应用Ilizarov骨搬移术治疗合并软组织缺损的胫骨长段骨缺损

张定伟，黄俊琪，唐诗添

(电子科技大学医学院附属绵阳医院，绵阳市中心医院骨科，四川 绵阳 621000)

严重创伤导致的胫骨开放粉碎性骨折，在彻底清创后常遗留长段骨缺损合并软组织缺损，在创伤骨科是一种较为难治的疾患[1-2]。近年来，随着Ilizarov骨搬移术的推广应用，在胫骨长段骨缺损合并软组织缺损的治疗中，相对于传统的治疗方法，其优越性越来越突出[3-6]。回顾性分析我科2015年1月至2019年12月，对33例创伤导致的胫骨长段骨缺损合并皮肤软组织缺损患者，采用Ilizarov骨搬移术修复骨与软组织缺损，获得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：胫骨开放性骨折合并皮肤软组织缺损，清创分类为GustiloⅢ型骨折，胫骨前内侧缘皮肤软组织缺损并骨外露的患者。排除标准：胫骨开放性骨折，Gustilo Ⅲ型以外的胫骨开放性骨折，清创后不会出现胫骨前内侧缘骨外露的患者。

本研究共33例，男23例，女10例；年龄17～70岁，平均(41.2±3.3岁)。左侧20例，右侧13例。致伤原因：交通伤21例，重物砸伤6例，高处坠落伤5例，爆炸伤1例。患者均为Gustilo Ⅲ型开放性骨折，其中A型8例，B型18例，C型7例。胫骨缺损部位：胫骨上段10例，中段9例，中下段14例。清创后骨缺损长度为5～18 cm，平均(7.0±3.0)cm；皮肤软组织缺损范围12～198 cm2，平均(36.0±22.0)cm2；受伤至采用骨搬移手术治疗时间5～46 d，平均(12.3±7.5)d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前常规拍摄患肢及对侧肢体胫腓骨全长正侧位X线片，必要时行CT检查。了解术前及术中胫骨骨缺损及肢体短缩的长度，测量患肢小腿长度及最大周径。术前预装环形Ilizarov骨搬移外支架，钢环直径的大小以环的内缘距离皮肤表面2～3 cm为宜。

1.2.2 手术方法 患者采用持续硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，仰卧位，使用气囊止血带，抬高患肢5 min后，止血带充气止血。(1)清创：彻底清除创面污染及失活的软组织和骨组织，修整骨断端后松开止血带，观察清创是否彻底，使用大量盐水冲洗创口，彻底止血后在无张力条件下缝合部分切口，无法直接闭合的部分予无菌敷料覆盖。(2)截骨：于术前设定的胫骨干骺端处行一约1 cm长纵向切口，切口处应有局部良好的软组织条件，通过两孔闭合截骨器行邮票式钻孔截骨。(3)安装环形Ilizarov骨搬移外固定架：将预装好的环形外固定架套入患侧小腿，小腿上、下端各安放2个全环，胫腓骨远、近干骺端各交叉穿入2根2.5 mm全针，近端位于胫骨平台下2.0 cm，远端距踝关节1.0 cm以上，交叉角度为30°～50°，牵张器拉紧克氏针。远近端环以克氏针为间隔，各交替置入2枚4.5 mm螺纹针，通过连接片与钢环相连加强固定。根据骨段的长度在中间滑移骨段钢环的远、近端，于胫骨内侧置入2枚4.5 mm螺纹针，通过连接片与滑移钢环相连。旋转截骨两端使断端完全分离，C型臂透视调整力线，缝合闭合截骨切口，无菌敷料包扎伤口，钉道予酒精纱布缠绕包裹。

1.3 术后处理 术后骨软组织缺损创面定期湿敷换药，钉道每日使用碘伏消毒，不使用抗生素。术后5 d按照每天1.0 mm，分6次规律进行骨搬移，牵拉10 d后复查X线片，了解截骨端牵开及成骨情况。以后每2～4周复查X线片，观察骨搬移区域骨痂生成及矿化情况，并根据患者临床症状适当调整骨搬移速度及频率。术后在麻醉复苏后即鼓励患者进行患肢膝踝关节的主动活动，术后48 h开始患肢部分负重锻炼，由小到大，逐渐接近完全负重范围，以患者能够耐受为准，避免关节挛缩及足下垂等继发畸形发生。骨断端接触后，如对合端有明显软组织嵌入或X线片提示骨接触不良，应积极行骨断端清理手术并调整。对合端接触后如3个月无明显骨痂生长应行植骨术。

1.4 评价指标 术后骨愈合情况和临床功能评价采用Ilizarov方法研究与应用学会(Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov，ASAMI)标准[7]评价。(1)骨愈合评价标准根据愈合、感染、畸形、肢体不等长分为优、良、可、差。优：骨端愈合，无感染，成角畸形<7°，肢体不等长<2.5 cm；良：骨端愈合，满足以上后3项中任意2项；可：骨端愈合，满足以上后3项中任意1项；差：不愈合或再骨折，或愈合但以上后3项都不能满足。(2)功能结果评估根据疼痛、跛行、邻近关节运动范围、交感神经营养不良、恢复正常的主动运动功能分为优、良、可和差。优：恢复术前主动运动功能，无跛行，无关节僵硬(伸膝/屈踝<15°)，无交感神经营养不良，无或轻度疼痛；良：恢复大部分术前主动运动，存在其他四项并发症中任意1～2项；可：恢复部分术前主动运动，存在其他四项并发症中任意3～4项；差：不能恢复到术前主动运动(失业或不能回到日常生活)；失败：截肢。

2 结 果

33例均获随访，随访时间13～42个月，平均(16.0±3.6)个月。患者骨缺损全部通过骨搬移修复。骨愈合时间为9～20个月，平均(10.2±4.6)个月。患者皮肤软组织缺损均自行愈合，愈合时间1～3个月，平均(1.3±0.9)个月。治疗期间患者均未出现血管、神经损伤，术后无骨感染、再骨折等并发症。其中16例骨会合端软组织塌陷影响骨折愈合，行断端清理、植骨术后骨折顺利愈合；5例对合端接触后连续3个月复查无明显骨痂生长，行松质骨植骨术后骨折顺利愈合。8例出现钉道不同程度感染，经局部换药后好转。3例牵拉后出现马蹄足畸形，2例发生膝关节屈曲畸形，经二次手术分别安置足环、大腿环，行关节牵伸矫形后均获得满意效果。末次随访对患者进行ASAMI评分，骨愈合：优31例，良2例，优良率为100%；功能：优25例，良6例，可2例，优良率为93.9%。

典型病例为一44岁男性患者，因重物碾压伤致左小腿中上段广泛皮肤软组织缺损，左胫骨中上段开放粉碎性骨折，左腓骨下段骨折。于我院急诊行清创、左腓骨内固定、左胫骨组合式外支架固定处理，左小腿软组织缺损创面约20 cm×10 cm。术后10 d再次行左小腿清创、左胫骨断端清理、左胫骨下段截骨Ilizarov骨搬移术，患者遗留约10 cm胫骨缺损。术后5 d开始按照每天1.0 mm，分6次规律进行骨搬移，骨软组织缺损创面隔日给予生理盐水纱布湿敷换药。术后3个月软组织缺损自行修复，4个月骨断端会合，术后8个月开始逐步减少外固定钢针数量，术后1年X线片显示新生骨痂骨矿化良好，骨会合端骨折愈合，患肢完全负重后取出外固定架。随访时间16个月，末次随访创面无感染，骨折愈合情况良好，患肢活动功能良好，无继发畸形。患者术后临床采用ASAMI评价标准评价，评价结果为优，患者对手术结果感到满意。手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术前大体照示软组织缺损约20 cm×10 cm

图2 骨搬移术前X线片示胫骨近端骨缺损 图3 清创术后X线片示胫骨近端骨缺损约10 cm

图4 骨搬移术后1个月局部软组织情况 图5 骨搬移术后4个月X线片示骨断端会合

图6 骨搬移术后12个月X线片示骨愈合 图7 术后16个月患肢功能良好，软组织缺损自行修复

3 讨 论

高能量损伤导致的胫骨长段骨缺损合并软组织缺损其治疗周期长、难度大、并发症多，给患者带来极大的心理及经济负担，严重影响患者的生活质量，是一种极具挑战的骨科疾患。传统的治疗方法多采用一期清创固定、控制感染，二期行皮瓣修复创面，在感染控制后再行松质骨植骨或吻合血管的骨移植修复骨缺损。其对技术要求高，需要损伤供区骨及软组织；对术区的软组织条件及血供也有较高的要求，如果小腿软组织损伤严重将使显微手术难以实施；术后容易出现骨不连或再骨折；有较高的失败率，一旦失败会出现原有创面骨折未愈合、感染未消除，而又增加了多处供区的损伤[8]，容易引起医疗纠纷。

Ilizarov张力-应力法则是苏联医学专家Ilizarov创立的肢体再生与功能重建的理论，其原理是：生物组织被缓慢牵拉时产生的张力，可刺激组织再生和活跃生长，其生长方式如同胎儿组织一样是细胞分裂。人的骨骼和上皮组织、结缔组织一样，具有很大的再生潜力和可塑性。给骨骼一个合适的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长[9]。Ilizarov技术发明后被广泛的应用于骨感染、骨不连、骨缺损以及肢体畸形的治疗，随着牵拉组织再生技术不断的推广、创新，其临床指征突破了传统治疗领域。目前大量的动物实验研究证实，机械刺激可促进毛细血管再生及组织再生，牵拉组织再生技术可刺激血管网的形成，可使经久不愈的溃疡愈合，加速创面自愈[10]。Ilizarov技术治疗合并软组织缺损的骨缺损有其独特优势，在进行骨搬移时皮肤软组织受到牵拉而减小创面，同时牵拉区域微循环显著改善，促进了创面自行修复。本组小腿软组织缺损范围12～198 cm2，平均(36±22)cm2，在骨牵拉过程中均自行愈合，未行皮瓣或植皮术修复创面。

尽管Ilizarov骨搬移技术在治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损方面疗效显著，但其治疗周期长，长期佩戴外支架对患者的生活带来不便。其中牵拉成骨区骨痂矿化不良、骨对合端愈合困难是最常见、最重要的制约因素，决定骨搬移治疗周期的长短[11]，也是最终骨搬移成功与否的关键。治疗过程中应注意以下方面：(1)预截骨部位感染可能导致骨延长段的感染，一旦感染后果严重，将导致牵拉成骨障碍，故术中应选择皮肤软组织条件良好的部位截骨搬移；(2)术中采用两孔闭合截骨器行邮票式钻孔截骨，其创伤小，尽可能地保留了截骨端骨膜的附着，有利于术后牵拉过程中新骨再生；(3)术后每2～4周复查X线片，根据骨搬移区域骨痂生成及矿化情况，适当调整骨搬移速度及频率；(4)骨搬移过程中鼓励患肢负重，骨痂矿化初期患者可逐渐增加负重重量，骨痂矿化达到正常骨密度后属矿化后期，患肢可逐步完全负重。根据骨折固定适应性刚度概念[12]，随着骨愈合强度的增加而逐渐减少钢针固定的数量，逐步拆除外支架；(5)早期积极处理骨对合端，Mora等[13]报道骨对合端不愈合的发生率为10%，Charalambous等[14]报道不愈合率为50%。因为大部分胫骨缺损会出现皮肤软组织凹陷，在骨搬运后期往往需要手术对骨断端嵌入的皮肤软组织进行清理，行断端清理时同期植入松质骨有助于加速骨断端的愈合。卢炎君等[15]报道应用手风琴技术治疗11例胫骨骨折不愈合患者，11例均达到了骨愈合标准。但目前该技术具体操作方案尚未形成共识，只能根据经验制定调节方案。本组病例均未采用手风琴技术，16例骨会合端软组织塌陷影响骨折愈合，行断端清理、植骨术后骨折顺利愈合，5例对合端接触后连续3个月复查无明显骨痂生长，行松质骨植骨术后骨折均顺利愈合。(6)预防出现膝关节的屈曲畸形及踝关节的马蹄畸形也应是治疗过程中的关注重点。骨搬移过程中，疼痛、负重锻炼不佳等原因可能引起膝关节伸直受限、马蹄足等继发畸形，因此各学者均强调术后早期加强功能锻炼[16]。然而在发现上述继发畸形后，更应积极处理。本组3例牵拉后出现马蹄足畸形，2例膝关节屈曲畸形，经康复治疗效果不佳后，立即给予安置足环、大腿环行关节牵伸，继发畸形均得到早期矫正，获得满意效果。本组去除外支架后随访1年以上的患者有20例，均提示膝、踝关节活动范围较取架时有所提高。(8)注意钉道护理，钉道感染是外固定支架使用过程中普遍存在的问题，钉道感染可导致患者疼痛及依从性降低，不同文献[17-18]报道的钉道感染发生率差异较大，为10%～71%。本组8例出现钉道有不同程度感染，发生率为24.2%。治疗过程中应保持钉道的清洁、干燥，定期更换钉道处敷料，可明显降低钉道的感染率。

综上所述，Ilizarov骨搬移技术可以同时解决骨与软组织缺损的难题，减少手术次数，对于胫骨长段骨缺损合并软组织缺损是一种有效的治疗方法。但仍存在疗程长、钉道护理不便、影响患者日常生活等缺点，在如何加快成骨、缩短病程及减少并发症等方面，均有待进一步研究。