正骨夹板外固定和手术内固定治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折的效果比较

孙 强，李 峰，伍 亮，杜 丹

（四川省骨科医院儿童骨科1，老年骨科2科2，急诊科3，四川 成都 610041）

随着人口老龄化，桡骨远端骨折（distal fracture of radius）在骨质疏松的高龄患者发病率逐年增高，其发病率约占急诊骨折患者的17%[1]。以往结合患者本人意愿和医疗条件限制，采取非手术治疗方式占比重大，后期出现腕关节畸形愈合、延迟愈合、不愈合、废用性骨质疏松、腕关节功能障碍、长期疼痛等风险高。现如今，随着人们对生活质量的要求不断提高，康复前移医疗模式的推进，更多的患者愿意选择手术治疗。本文通过对比正骨夹板外固定和手术内固定治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折的疗效，探讨不同方法治疗该病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参考国内外对桡骨远端骨折诊疗相关文献可知，本课题预期入选病例达优者90%按总体率比较的样本量计算公式算出样本量为70例，脱落病例20%。纳入四川省骨科医院2018年1月～2019年12月高龄骨质疏松性桡骨远端骨折患者50例，年龄72～83岁，平均年龄（74.71±4.88）岁，均为新鲜闭合性损伤。按照完全随机化分组法，采用随机数字表，将50例患者依次编号，从随机数字表中任意一个数字开始，沿同一方向顺序获取每个试验单位一个随机数字，求余数，按余数分组，最后做调整。最终对照组24例，试验组26例。对照组中男性10例，女性14例，年龄73～81岁，平均年龄（74.56±4.14）岁。试验组中男性9例，女性17例，年龄72～83岁，平均年龄（75.17±5.26）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可比。所有入组病例均签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①具有桡骨远端骨折的临床症状，符合《Skinner现代骨科疾病诊断与治疗》中[2]桡骨远端骨折的诊断标准者；②年龄在70岁以上者；③双能X线骨密度仪（美国GE公司Lunar DPX-NT）筛选提示骨质疏松症者；④初次骨折受伤时间＜14 d，不合并其他骨折等损伤。排除标准：①陈旧性骨折者；②合并其他骨病、骨折及相关精神类疾病；③凝血功能障碍者。

1.3 剔除标准 ①试验期间死亡者；②出现不良事件者；③因其他不可抗力而终止治疗者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 患者取坐立位，伤肢外展屈肘，前臂旋前、掌心向下。正骨手法采用牵抖折挤法，具体步骤：①牵引法：助手一用双手环握患者肘部，助手二双手环握患者手部，实施对抗性牵引纠正重叠移位；②拔伸法：术者顺势拔伸断端，维持稳定骨位；③震抖法：术者捏持住腕部，持续牵引下进行小频率抖动，放松肌肉；④折挤法：术者握紧患者手掌，两拇指置于手掌背侧的骨折远折端，余四肢环抱患者腕掌部并紧扣其大小鱼际处，拇指触摸并对向折顶挤压；⑤推压法：术者双手拇指位于桡骨远端，其余四指环抱腕部作用于尺骨远端，远端助手尺偏手部，恢复尺偏角。复位后在骨折断端处放置厚度适中的棉垫作为压垫，使用夹板中立板及钢托外固定制动，前臂采取上臂自然下垂屈肘位。定期调整外固定松紧度，观察肢端血循，指导患者手部握拳等功能锻炼利于伤肢消肿。定期复查X线片了解骨位情况，维持外固定6～8周。手法整复复位标准：X线正位片测尺偏角度≥15°，桡骨茎突长度超过尺骨茎突≥7 mm；X线侧位片测背侧成角＜15°或掌侧成角＜20°，关节面台阶＜2 mm。

1.4.2 试验组 麻醉采用全身麻醉+臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，麻醉生效后消毒铺巾，气压止血带驱血止血，伤肢外展旋后位，掌心向上。选用改良Henry入路联合解剖锁定钢板[3-6]。切皮后显露桡动脉、桡侧腕屈肌腱，将肌腱和动脉牵向尺侧,用尖刀片将肱桡肌腱在桡骨远端附着处自远向近纵行切开，再切断肱桡肌尺侧部分肌腱，骨膜下剥离旋前方肌并牵向尺侧，逐层暴露至骨折断端及关节面，清理骨折断端的血凝块及软组织崁顿。直视下手法复位，数枚克氏针固定骨位，选取合适大小的解剖锁定钢板和锁定螺钉固定。拔除临时固定的克氏针。术中C臂机透视确定骨位良好，清洗切口，逐层缝合，伤肢钢托外固定制动。术后第2天开始进行手指及掌指关节的屈伸练习；术后3周拆除钢托外固定，行腕部功能训练；术后4周增加前臂旋前、旋后练习，增加腕部对抗性被动训练。所有手术操作均有同一组医疗团队完成。

1.4.3 术后处理 针对高龄患者骨质疏松症，两组患者在骨折后期（正骨后/术后第4周开始）均口服四川省骨科医院院内制剂抗骨质疏松胶囊（成分：熟地黄、醋制龟板、制知母、锁阳、淫羊藿、川牛膝、当归、陈皮等）滋阴潜阳，补肾壮骨。用法用量：口服，4粒/次，3次/d，温开水送服，连续治疗2个月。

1.5 随访方法和失访处理 ①加强对患者及其家属进行随访意义的宣传教育，以提高随访的依从性；②建立健全随访管理制度，随访有专人负责，对失访者要及时采取措施以保证随访；③建立研究者微信群、病友（含家属）微信群，积极答疑解惑，不失信于患者；④以人为本，多采用关心、体贴、暖心的语言。

1.6 观察指标 比较两组VAS评分、腕关节Gartland-Werley功能评分及并发症发生情况。①VAS疼痛评分：以VAS评分评估患者治疗前、后及治疗后3个月疼痛情况；②腕关节Gartland-Werley功能评分包含残余畸形（尺骨茎突突出1分、掌倾畸形2分、桡偏畸形2～3分）、主观评价（优0分、良2分、可4分、差6分）、客观评价（背伸缺陷5分、尺偏缺陷3分、旋后缺陷2分、掌屈缺陷1分、桡偏缺陷1、环形运动缺陷1分、下尺桡关节疼痛1分、握力是健侧的60%或以下1分、旋前缺陷2分）、并发症（关节炎改变1～5分、神经并发症1或3分、手指功能差1或2分）等项目，评价标准：优：0～2分；良3～8分；可：9～20分；差≥21分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料以（%）表示，比较采用χ2检验；检验标准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 治疗后，两组VAS评分低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后3个月VAS评分低于治疗后，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组VAS评分比较（，分）

表1 两组VAS评分比较（，分）

2.2 两组腕关节Gartland-Werley功能比较 治疗3个月后，试验组腕关节Gartland-Werley功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组腕关节Gartland-Werley功能比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较 对照组出现畸形愈合2例，两组各出现1例延迟愈合或不愈合，均未发生桡神经损伤及皮肤压疮等严重并发症。

3 讨论

桡骨远端解剖特点是密质骨和松质骨交界区，向远端膨大，和尺骨远端共同维持腕关节稳定。Rikli DA等[7]提出桡骨远端三柱理论，其中桡侧柱包含桡骨茎突和桡骨远端—舟状骨关节面，是应力的薄弱点。桡骨远端骨折在前臂骨折中发病率高，致伤原因为低能量损伤的患者中，高龄患者合并骨质疏松症占比重大[8，9]。尤其是高龄女性，绝经后雌激素水平降低，全身内环境紊乱，骨密度丢失严重[10,11]，骨小梁稀疏空洞、骨皮质菲薄，导致骨强度明显降低。特别是桡骨远端粉碎性骨折，桡骨远端更需要锁定钢板坚强固定支撑，即刻稳定腕关节[12]，防止后骨位丢失，影响后期腕关节稳定和功能。

此外，以往结合患者意愿和医疗水平较低等因素，大部分患者选择非手术治疗，由于外固定松动无效、肌肉牵拉、骨质疏松导致骨位丢失和移位[13-15]等原因，后期极易出现腕关节畸形愈合、延迟愈合、不愈合、废用性骨质疏松、腕关节功能障碍、长期疼痛等后遗症。现如今，随着人们对生活质量的要求不断提高，骨折早期功能康复训练模式前移医疗模式的推进、加速康复等新时代理念的转变，更多的患者愿意选择手术治疗。本研究显示，两组治疗后VAS评分低于治疗前，且试验组低于对照组，两组治疗后3个月VAS评分低于治疗后，且试验组低于对照组，试验组腕关节Gartland-Werley功能优良率（92.31%）高于对照组（70.83%），说明手术治疗的效果优于传统非手术疗法。需要说明的是，高龄患者若存在心血管、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等内科基础性疾病，麻醉、手术及术后伤口愈合风险高，应优先采用非手术疗法。本研究中，对照组出现畸形愈合2例，两组各出现1例延迟愈合或不愈合。分析原因：骨折后期因夹板、中立板等外固定束缚，致伤肢末端微循环回流欠佳，伤肢肿痛消退慢；桡骨高度丢失，尺偏角丢失致腕部畸形愈合；长期制动致腕关节僵硬，加剧废用性骨质疏松。手术内固定因术中直视下，相较于正骨夹板外固定能更好恢复桡骨正常骨位，特别是恢复并长期维持桡骨高度（桡骨茎突较尺骨茎突长约12 mm）、稳定下尺桡关节、恢复掌倾角、尺偏角和关节面平整更优。更早的康复功能锻炼更有利于伤肢肿胀消退，有效减轻疼痛，且可以有效避免废用性继发性骨质疏松的发生，提高患者的生存质量和水平。

综上所述，手术内固定治疗高龄骨质疏松性桡骨远端骨折的临床疗效更优，但需要更大样本量及多中心数据采集，有待后期进一步深入研究。