中鼻甲切除术联合功能性内镜鼻窦手术治疗难治性鼻-鼻窦炎的效果

郭晓冉，杨雪华，柳帅

(1.安阳市第三人民医院 耳鼻咽喉科；2.安阳地区医院 耳鼻喉科；3.安阳市中医院 耳鼻喉科，河南 安阳 455000)

鼻-鼻窦炎是临床常见疾病，病程较长，迁延难愈，易反复发作，严重影响患者生活质量。功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)是临床治疗鼻-鼻窦炎的有效术式，效果获得临床认可，但部分患者病情严重，术后症状未完全消失，即难治性鼻-鼻窦炎。中鼻甲生理功能对鼻腔及鼻窦较为重要，一般而言术中尽可能保留，但有研究[1]指出，切除中鼻甲可明显降低鼻-鼻窦炎复发率。本研究选取106例难治性鼻-鼻窦炎患者作为研究对象，分组探究中鼻甲切除术(middle turbinate resection，MT)联合FESS的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2019年3月安阳市第三人民医院收治的106例难治性鼻-鼻窦炎患者作为研究对象，依据随机数字表法分为研究组与对照组，各53例。对照组男34例，女19例；年龄25～48岁，平均(36.51±5.43)岁；病程8～18个月，平均(12.86±2.07)个月；手术史1～3次，平均(1.82±0.33)次；合并应变性鼻炎25例，合并鼻中隔偏曲14例，合并鼻息肉10例。研究组男33例，女20例；年龄24～50岁，平均(37.38±5.59)岁；病程7～19个月，平均(13.12±2.13)个月；手术史1～3次，平均(1.94±0.35)次；合并应变性鼻炎26例，合并鼻中隔偏曲13例，合并鼻息肉11例。两组性别、年龄、病程、合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经安阳市第三人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经鼻腔检查、鼻内镜检查确诊为鼻-鼻窦炎；②首次手术失败且未切除中鼻甲；③药物治疗3个月效果不佳；④患者签署知情同意书。(2)排除标准：①合并偏头痛、颅内肿瘤、鼻腔鼻窦肿瘤；②凝血功能异常；③手术不耐受或麻醉禁忌证；④中鼻甲切除。

1.3 治疗方法入院后常规清除鼻腔分泌物，给予患者抗感染、糖皮质激素治疗。(1)对照组接受FESS，具体如下：气管插管全麻，常规消毒铺巾，于鼻腔钩突前下缘做弧形切口并剥离，将钩突切除，显露病变窦口，其内病变组织清除，若鼻中隔偏曲则先进行矫正；若中鼻甲息肉样病变或肥大，实施中鼻甲成形术。(2)研究组在对照组基础上联合中鼻甲切除术，切除中鼻甲。两组患者术后冲洗鼻腔并定期清理，给予常规激素抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)相关症状改善情况。以鼻腔鼻窦结局测试-20量表(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)评估两组术前及术后1个月临床症状，包括喷嚏、流清涕、疲倦、入睡困难、咳嗽等20个项目，采用4级评分法进行判断，依严重程度每项0～3分，分值越高表明症状越严重；以Lund-Keneedy量表评估两组术前及术后1个月鼻内镜检查结果，包括息肉、水肿、鼻漏、瘢痕、结痂等(术前无瘢痕评估)，分值0～10分，得分越高表明症状越严重。(2)鼻气道阻力(nasal airway resistance，NAR)与鼻塞程度。以鼻腔压力75 kPa为标准，通过鼻压力计进行标准主动前鼻测压。采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)以患者自身感觉鼻塞程度在0～100 mm直线上做标记，分值0～10分，分值越低表明鼻塞程度越轻。(3)鼻息肉复发率。(4)手术效果。评估标准：显效为术后6个月临床症状完全消失，黏膜颜色淡红，未见黏脓性分泌物，开放良好；有效为术后6个月临床症状显著改善，黏膜颜色微红，术腔上皮化；无效为术后6个月临床改善不明显或再次复发。显效、有效例数之和为总有效。

2 结果

2.1 相关症状改善情况术后1个月，两组Lund-Keneedy、SNOT-20评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后相关症状改善情况比较分)

2.2 鼻气道阻力与鼻塞程度术后1个月，两组NAR、VAS评分均较术前降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后鼻气道阻力与鼻塞程度比较

2.3 鼻息肉复发率研究组复发2例，复发率3.77%(2/53)，对照组复发10例，复发率18.87%(10/53)，研究组鼻息肉复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.014，P=0.014)。

2.4 手术效果研究组手术总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术效果比较[n(%)]

3 讨论

难治性鼻-鼻窦炎是发生于鼻腔及鼻窦黏膜炎症反应，可造成鼻塞、头痛、嗅觉障碍等症状，且由于病程较长，迁延反复，增加患者心理及精神负担，降低生存质量。若未及时干预，可导致骨膜炎、球后视神经炎、眶骨壁骨炎等眼部并发症及硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症。临床治疗鼻-鼻窦炎以FESS为主，该术式可有效缓解临床症状，清除病变组织，改善鼻通气状况，临床应用广泛。但临床研究[2-3]表明，术后约10%鼻-鼻窦炎患者由于炎症反应影响而仍可见鼻-鼻窦炎相关症状，且经检查鼻内可见慢性炎性改变，进展为难治性鼻-鼻窦炎，进一步延长病程。因此探究难治性鼻-鼻窦炎安全、有效术式具有重要临床意义。

中鼻甲是维持鼻腔鼻窦正常生理功能的重要结构，其表面覆盖有黏膜，可对吸入气流内有害物质进行黏附或杀灭，对窦口鼻道有保护作用；且中鼻甲内含有较多腺体，具有分泌运输作用[4]。因此，临床手术中一般会尽量保留中鼻甲。但中鼻甲是鼻息肉复发主要部位，如何处理中鼻甲临床治疗意见尚未统一[5]。经鼻内镜检查可见，难治性鼻-鼻窦炎患者经保留中鼻甲手术后，鼻窦、鼻腔黏膜仍可见慢性炎性改变，检查发现仍有黏脓性分泌物、囊泡、息肉，病情迁延导致复发。本研究结果显示，术后1个月研究组Lund-Keneedy、SNOT-20评分、鼻息肉复发率对照组低。表明切除中鼻甲可在FESS基础上进一步改善临床症状，降低鼻息肉复发率。其原因在于MT联合FESS可最大程度清除病变范围，解除难治性鼻-鼻窦炎病灶部位炎性症状发生基础，有助于减少术腔组织狭窄、重塑，从而提高手术效果、降低复发率。

鼻通气功能是鼻-鼻窦炎临床手术需注意的关键问题，本研究结果显示，术后1个月两组NAR低于术前，但两组间比较无明显差异，但此结果与相关研究[6]结果存在出入。FESS手术本身可抑制炎性症状，进而改善鼻通气功能[7]。因此，MT联合FESS有助于改善鼻通气功能，但与是否切除中鼻甲无确切关系。同时有研究表明，不保留中鼻甲的内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎患者，可促进患者嗅觉功能恢复，对改善术后生存质量有积极作用[8]。另外，通过对患者自觉鼻塞症状调查发现，术后1个月两组VAS评分低于术前，且研究组手术总有效率较对照组高，表明MT联合FESS有助于改善鼻塞症状，提高手术效果。

综上，MT联合FESS治疗难治性鼻-鼻窦炎患者可有效改善临床症状，降低鼻息肉复发率，有助于改善鼻通气功能，提高手术效果。