急性脑梗死溶栓治疗患者神经功能恶化的影响因素分析

宋伟，晋文学

(信阳市第一人民医院 神经内科，河南 信阳 464000)

急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)是由于脑血供突然中断，从而导致脑组织因缺血、低氧出现坏死，ACI患者临床主要表现为头痛、眩晕、耳鸣等症状，会严重威胁患者生命安全[1]。目前对于ACI主要采取溶栓治疗，如阿替普酶是一种血栓溶解药，可激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓，实现脑部血管再灌注，改善ACI患者临床症状[2]。但溶栓治疗效果易受多种因素影响，易造成神经系统不稳定，诱发早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)，影响溶栓治疗效果[3]。本研究选取135例ACI患者作为研究对象，通过分析ACI溶栓治疗患者END的影响因素，指导未来对ACI溶栓患者的干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2020年6月信阳市第一人民医院收治的135例ACI患者作为研究对象。依据ACI患者溶栓后END发生情况分组，将发生END患者临床资料纳入END组，未发生EN患者临床资料纳入无END组。男70例，女65例；年龄53～68岁，平均(60.50±3.66)岁；病程1～8 h，平均(4.30±1.14)h；溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[4]评分5～8分，平均(6.20±0.57)分；基础疾病：高血压44例，糖尿病29例，冠心病23例。本研究经信阳市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《神经病学》的诊断标准[5]；②入院时NIHSS评分≤9分；③经MRI或CT检查，确诊无颅内出血，无早期大面积梗死影像学改变。(2)排除标准：① 2～3周内有活动性出血或较大外科手术；②合并动静脉畸形；③对阿替普酶过敏。

1.3 方法

1.3.1治疗方法 患者均接受注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，国药准字S20160054，规格：每支20 mg)治疗，剂量为0.9 mg·kg-1，总剂量的10%采取静脉注射给药，剩余90%采取静脉滴注给药，60 min滴注完毕。

1.3.2基线资料 比较两组基线资料，包括性别(男，女)、年龄(≥60岁，<60岁)、梗死分型[(大动脉粥样硬化，非大动脉粥样硬化)，分型参照病因分型(trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST)[6]标准]、高血压病史(有，无)、糖尿病病史(有，无)、冠心病病史(有，无)、心房颤动病史(有，无)、溶栓前NIHSS评分。

1.3.3END诊断标准 END标准[7]：(1)NIHSS评分中有关意识相(1a～1c)评分增加超过1分；(2)NIHSS评分中关于肢体运动项(5a～6b)增加超过1分；(3)NIHSS评分总分增加超过1分；(4)出现新的神经功能缺损。入院72 h内符合任意一项即为END。

1.3.4统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，ACI溶栓治疗患者END的影响因素，采用logistic回归分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACI溶栓治疗患者END发生情况135例ACI患者溶栓治疗后发生END 26例，发生率19.26%(26/135)，纳入END组，其余109例ACI患者为溶栓后正常恢复患者，纳入无END组。

2.2 ACI溶栓治疗患者基线资料比较经初步单因素分析结果显示，ECD与年龄、性别、冠心病、心房颤动、溶栓前NHISS评分无关(P>0.05)；但梗死分型、糖尿病、高血压均可能是ACI患者溶栓后出现END的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 ACI溶栓治疗患者基线资料比较[n(%)]

2.3 ACI溶栓治疗患者END的logistic回归分析将表1中比较结果显示差异有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值(见表2)，将ACI溶栓治疗患者END发生情况作为因变量(1=发生END，0=未发生END)，经logistic回归分析结果得出，大动脉粥样硬化，合并高血压、糖尿病均是影响ACI溶栓治疗患者END发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 ACI溶栓治疗患者END的logistic回归分析

3 讨论

ACI发病原因较多，各种可导致颅内或颈内大动脉粥样硬化的因素均可导致发病。溶栓治疗是治疗ACI的有效方式，阿替普酶属于临床常用溶栓药物，可与纤维蛋白结合，使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓，可在短时间内恢复ACI患者缺血区血流灌注，改善患者临床症状[8]。但部分患者在经溶栓治疗后发生END，导致病情加重。

李丽灵等[9]研究显示，ACI患者溶栓后END发生率为18.00%，与本研究结果19.26%相近，提示ACI患者溶栓治疗后END风险较高。因此临床如能发现影响END发生的相关因素并加以改善，将对提升溶栓治疗效果有着积极意义。本研究经初步单因素分析结果显示，梗死分型、糖尿病、高血压、溶栓时间窗均可能是ACI患者溶栓后出现END的影响因素，同时经logistic回归分析结果得出，大动脉粥样硬化，合并高血压、糖尿病均是影响ACI溶栓治疗患者END发生的危险因素。分析原因可能是：(1)大动脉粥样硬化，大动脉粥样硬化型ACI患者血栓负荷更大，血流动力学稳定性较差，在发生ACI后不易建立侧支循环，从而导致患者病情较重，在溶栓后更易出现END[10]。同时阿替普酶对于大动脉粥样硬化型ACI患者溶栓效果有限，在溶栓后无法达到或维持血管畅通，从而导致患者出现END。因此，临床应加强对于ACI分型的鉴别，对于大动脉粥样硬化型ACI患者可选取其他溶栓药物或介入治疗，以实现再灌注，保护患者神经功能。(2)合并高血压，高血压是加快动脉粥样硬化的因素之一，同时高血压使患者血管壁长期处于高压状态，可持续损伤脑血管壁，长期高血压可降低ACI患者对低血压的承受能力，从而导致患者在溶栓后可能出现再闭塞，加重病灶周围缺血情况，使神经功能恶化。因此，临床对于合并高血压ACI患者，应注意维持患者血压稳定，再行溶栓治疗，从而降低再闭塞风险，保护患者神经功能。(3)糖尿病，糖尿病患者由于自身血糖水平较高，可对血管造成损伤，同时还可提升血液凝聚性，影响溶栓治疗效果，同时持续高血糖可提升兴奋性氨基酸水平，导致钙离子流失，对线粒体及神经元造成损伤，继而加重缺血性脑组织代谢紊乱，降低脑灌注容量，进而影响溶栓后神经功能恢复。因此，临床在溶栓治疗前，应稳定合并糖尿病患者的血糖水平，从而保证溶栓治疗，促进神经功能恢复。

综上所述，大动脉粥样硬化合并高血压、糖尿病均可能会增加ACI溶栓治疗患者END风险，因此，临床在实施溶栓治疗期间应对有上述危险因素的患者采取针对性干预，从而降低END发生率。