血浆脂蛋白相关磷脂酶A2联合CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者PCI术后无复流的预测价值

张琦，胡宇才

(河南中医药大学第一附属医院 a.医院质量评价与管理办公室；b.心内科，河南 郑州 450000)

ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)是冠心病的危重类型，可引发心肌大面积急性缺血、坏死，严重威胁患者生命健康[1]。冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗STEMI最有效的方法，可使梗死血管再灌注，有效减轻了心肌的进一步损伤，但仍有部分患者受损心肌术后存在血流灌注不足或无灌注，即无复流现象，其发生率高达10%～30%[2]。现阶段无复流的评估方法包括冠脉造影、溶栓灌注评分等，但较为繁琐、滞后，不利于早期评估[3]。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是一种炎症指标，有文献报道其与冠脉发生率增高有关[4]；CHA2DS2-VASc评分系统广泛应用于预测血栓事件的风险，有研究显示，其是预测不良心血管事件的有效指标之一[5]；但二者与STEMI患者PCI术后无复流的关系报道较少。鉴于此，本研究分析血浆Lp-PLA2联合CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者PCI术后无复流的预测价值，以期为无复流的早期防治提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2019年12月于河南中医药大学第一附属医院行直接PCI术的STEMI患者208例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)STEMI的诊断符合中国医师协会颁布的相关诊断标准(心肌缺血性胸痛+心电图ST段改变+冠脉造影)[6]；(3)符合PCI适应证；(4)首次发病，且在12 h内行PCI治疗。排除标准：(1)肥厚性、扩张性及限制性心肌病，心包炎、心脏瓣膜病；(2)近6个月内有手术史、脑卒中病史及溶栓史；(3)严重的肺、肝、肾等重要器官功能障碍；(4)恶性肿瘤。入组患者均签署知情同意书，本研究已获得河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会的审批同意。

1.2 方法

1.2.1一般临床资料 收集患者的基本临床资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、病变血管部位、病变血管支数、支架置入数目。采用CHA2DS2-VASc评分系统[7]对所有患者进行评分，评分包括年龄、高血压、糖尿病、性别等指标，总分9分，分数越高危险度越高。

1.2.2生化指标 PCI术前采集患者外周静脉血5 mL，以3 000 r·min-1离心15 min(离心半径15 cm)，置于-80 ℃冷藏器中备用。(1)严格按照试剂盒操作说明实施，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血浆中Lp-PLA2的水平，检测试剂盒购于Bio vendor公司(USA)。(2)使用BS-600全自动化生化分析仪(迈瑞生物医疗电子股份有限公司，深圳)检测相关生化指标：高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、心肌肌钙蛋白(cardiac troponinⅠ，cTnⅠ)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase MB，CK-MB)。

1.2.3PCI术后心肌无复流的判断 术前给予患者阿司匹林300 mg(拜耳医药保健有限公司，注册证号J20130078)、氯吡格雷300 mg(杭州赛诺菲制药有限公司，注册证号J20180029)口服，首选桡动脉穿刺，次选股动脉，采用seldinger法穿刺动脉进行冠脉介入治疗，此过程由2名高年资介入科医生共同完成。术后使用心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级[8]评估冠脉血流情况：0级为闭塞血管远端无前向血流(无灌注)；1级为闭塞血管部位对比剂部分通过，远端血管不能充盈(可渗透而无灌注)；2级为对比剂可在闭塞血管远端充盈，但其充盈速度及清除速度慢(部分灌注)；3级为对比剂可在闭塞血管远端完全、快速充盈且清除速度迅速(完全灌注)。心肌无复流的诊断标准：冠状动脉无急性堵塞、残余狭窄、夹层、痉挛及血栓形成的前提下，闭塞血管远端前向血流2级。根据评估结果，将患者分为无复流组(58例，27.88%)和正常血流组(150例，72.12%)。

2 结果

2.1 两组患者Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分及一般资料的比较无复流组患者的血浆Lp-PLA2水平、CHA2DS2-VASc评分、年龄、多支血管病变占比、支架置入数目高于正常血流组(P<0.05)，两组患者性别、高血压病史、糖尿病病史、病变血管支数、HDL、LDL、TG、TC、cTnⅠ、CK-MB、BNP、hs-CRP差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分及一般资料的比较

2.2 STEMI患者直接PCI术后无复流的影响因素分析以是否发生无复流作为因变量(是=1，否=0)，以Lp-PLA2(实测值)、CHA2DS2-VASc评分(实测值)、支架置入数(实测值)、年龄(实测值)、病变血管数(多支=1，单支=0)为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示Lp-PLA2(OR=1.851)、CHA2DS2-VASc(OR=1.883)、年龄(OR=1.692)、病变血管支数(OR=1.745)均是STEMI患者直接PCI术后无复流的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 STEMI患者直接PCI术后无复流的影响因素分析

2.3 Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者直接PCI术后无复流的预测效能血浆Lp-PLA2水平、CHA2DS2-VASc评分预测STEMI患者直接PCI术后无复流的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.831、0.885，二者联合检测的AUC可达0.929，高于Lp-PLA2(Z=4.459，P<0.001)、CHA2DS2-VASc评分(Z=4.987，P<0.001)任一单项指标。见表3及图1。

表3 Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者直接PCI术后无复流的预测效能

Lp-PLA2为脂蛋白相关磷脂酶A2。

3 讨论

STEMI起病迅急，进展极快，致死致残率较高。近年来，PCI极大程度地改善了患者预后，但术后冠脉血管内皮细胞再次损伤及炎症反应的激活导致无复流现象时有发生，使缺血心肌血液再灌注失败，严重影响手术效果及患者预后[9]。本研究观察到STEMI患者PCI术后心肌无复流的发生率为27.88%，且无复流患者的年龄、多支血管病变占比、支架植入数目明显高于正常血流组，进一步分析显示，年龄、病变血管数均是STEMI患者PCI术后无复流的高危因素，这也与既往的报道[10]相类似。年龄越大，患者身体功能越差，受损血管的治疗应答低下，病变血管数反映了冠脉病变范围，冠脉病变支数越多，患者的心肌损伤越严重，PCI术后无复流的风险越高，临床中对于高龄、多支冠脉病变患者应积极预防无复流的发生[11]。目前，评估PCI术后心肌无复流的方法包括冠脉造影、心肌染色等，但评估结果较为滞后，不利于PCI术后心肌无复流的早期预防。

Lp-PLA2是扩大的磷脂酶A2超家族成员之一，其定位于人体6号染色体p21.2～12，主要由单核细胞、中性粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞等炎症细胞分泌，被认为是不良心血管事件的独立风险预测因素，逐渐成为心血管疾病的研究热点[12]。Lp-PLA2主要通过催化产生氧化非酯化脂肪酸及溶血磷脂酰胆碱，发挥促炎及致动脉粥样硬化作用，具体机制如下：(1)非酯化脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱可刺激内皮细胞黏附分子的表达，诱导淋巴细胞及巨噬细胞向血管内膜下聚集浸润，引发血管炎性损伤；(2)促进巨噬细胞转变为泡沫细胞，进而促进冠脉粥样硬化[13]；(3)溶血磷脂酰胆碱可诱导刺激内皮细胞中一氧化氮合酶的表达，进而导致粥样斑块破裂，引发冠脉多发梗死[14]。近年来，有研究[15]报道Lp-PLA2是急性心肌梗死患者PCI术中无复流的危险因素，但具体预测价值并不清楚。本研究结果显示，无复流组患者血浆Lp-PLA2明显高于正常血流组，且其是PCI术后无复流的高危因素，提示Lp-PLA2可促进冠脉血流的再灌注， 可能通过上述促炎及致动脉粥样作用机制使冠脉持续损伤，其水平越高，PCI术后患者冠脉持续损伤越重，无复流的发生风险也越高，因此，Lp-PLA2可作为早期评估无复流发生的有效指标之一。

PCI术后支架内再狭窄、血栓形成导致的冠脉无复流现象是现阶段PCI面临的最大挑战，而CHA2DS2-VASc评分的大多数组成部分均是PCI术后不良事件的高危因素。因此，众多研究认为其可用于PCI术后无复流现象的评估，但具体评估价值尚未阐明[16]。本研究结果显示，无复流组患者的CHA2DS2-VASc评分明显高于正常血流组，进一步分析显示，其是STEMI患者直接PCI术后无复流现象的独立危险因素，提示CHA2DS2-VASc评分是评估无复流发生的可靠指标。CHA2DS2-VASc评分系统由高血压、年龄、糖尿病、心功能不全、血管性疾病及脑卒中等因素组成[17]，涉及因素均是不良心血管事件的危险因素，CHA2DS2-VASc评分整合一系列相关因素，更为简洁、有效地反映了患者冠脉粥样硬化、血管痉挛及微血管功能障碍等的风险[18]，进而间接地预测PCI术后无复流现象的并发风险，临床中应积极进行评估，以指导临床在PCI术中、术后进行有效干预。

此外，本研究通过预测效能分析发现，血浆Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者直接PCI术后无复流现象均具有较高的预测效能，且二者联合检测的预测效能高于Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分任一单项指标，这也进一步证实了二者均是PCI术后无复流的可靠评估指标，且二者联合检测可进一步提升预测的准确性。

综上所述，血浆Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc评分均是STEMI患者直接PCI术后无复流现象的高危因素，二者联合检测有助于PCI术后无复流的早期识别。