前入路无张力修补术治疗儿童腹股沟疝的效果

张耀辉

(确山县妇幼保健院 外科，河南 驻马店 463200)

腹股沟疝(inguinal hernia，IH)是普外科常见病，好发于儿童，若不及时进行处理，可加重腹壁损伤，若疝囊出现嵌顿，可威胁患儿生命。手术是治疗IH较有效的方式，可有效修补腹股沟区的缺损，既往无张力修补术多采用原切口入路修补，但是由于腹股沟区解剖结构较为复杂，手术操作较困难[1]。有文献指出，前入路无张力修补术较符合腹股沟解剖结构，治疗效果较好[2]。本研究选取120例IH患儿作为研究对象，探讨前入路无张力修补术治疗IH的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年11月至2019年11月确山县妇幼保健院收治的120例IH患儿作为研究对象。根据手术方式分为对照组与观察组，各60例。对照组接受疝环充填式无张力修补术，观察组接受前入路腹膜前间隙无张力疝修补术。对照组：男53例，女7例；年龄1.5～6岁，平均(4.13±0.21)岁；直疝17例，斜疝28例，复合疝15例。观察组：男55例，女5例；年龄1～6岁，平均(4.15±0.22)岁；直疝17例，斜疝29例，复合疝14例。两组性别、年龄、腹股沟疝类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经确山县妇幼保健院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合IH诊断标准[3]；②经B超确诊为IH；③透光试验为阴性。(2)排除标准：①合并嵌顿疝急性期、复发疝；②合并鞘膜积液；③既往接受过腹股沟手术；④合并睾丸肿物、隐睾；⑤临床资料缺失。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 行疝环充填式无张力修补术。术前，刺激患儿排尿、排便等，术前6 h禁止饮食，均采用静吸复合全身麻醉(喉罩)，麻醉成功后取平卧位，碘伏消毒皮肤，常规铺巾后，于腹股沟区做5 cm左右斜切口，充分暴露腹外斜肌腱膜，游离疝囊并将其放于腹膜外间隙，使用锥形网补片(巴德公司，聚丙烯材料)向内塞入疝环，将其边缘与疝环四周筋膜缝合，固定网塞并游离精索，确保精索平整，然后放置网状补片，同时需留1孔让精索通过，补片置于精索后进行缝合，避免补片出现褶皱，完善后进行止血，逐层缝合切口。围手术期根据医嘱使用抗生素。

1.3.2观察组 行前入路无张力修补术。术前准备、麻醉方式与对照组相同，在腹股沟韧带中点上2 cm处至耻骨结节处做5～6 cm切口，暴露腹外斜肌，将腹外斜肌提起，钝性分离腹膜前间隙，游离精索、疝囊等，部分斜疝者在内环寻找疝囊，明确疝囊类型后，小疝囊游离后直接回纳，对于无法回纳的，在内环口处横断；扩张腹膜前间隙直径10～12 cm，至精索腹壁化。将补片置入该间隙(需完全覆盖耻骨肌)，超过内环口外侧2 cm，然后关闭腹膜筋膜，确保补片固定，逐层缝合切口。围手术期根据医嘱使用抗生素。

1.4 评价指标

1.4.1手术相关指标 包括手术时间、术中出血量。

1.4.2术后疼痛情况 术后24 h，通过视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估疼痛情况，分值范围为0～10分(0为无疼痛，10分为疼痛难以忍受)，评分越高则疼痛越明显。

1.4.3血清学指标 包括基质金属蛋白酶抑制剂-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2)、基质金属蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)。于手术当天、术后24 h取患儿清晨空腹肘静脉血3 mL，以3 500 r·min-1转速离心10 min，离心半径为13.5 cm，检测血清TIMP-2、MMP-2水平，方法为胶乳增强免疫比浊法，试剂盒选自上海惠中生物科技有限公司，严格按照说明书进行。

1.4.4复发率 随访1 a，记录患儿复发率情况(若同1例患儿多次复发，计为1例)。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况及疼痛情况比较

2.2 血清TIMP-2、MMP-2水平术前，两组TIMP-2、MMP-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组TIMP-2水平升高，MMP-2水平降低，且观察组TIMP-2水平高于对照组，MMP-2水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清TIMP-2、MMP-2水平比较

2.3 复发率随访1 a，观察组复发率为1.67%(1/60)，低于对照组[13.33%(8/60)]，差异有统计学意义(χ2=4.324，P=0.038)。

3 讨论

无张力修补术通过外物填充阻挡缺损部位，以此来加强腹股沟后壁的压力，进而有效降低术后复发率，是临床治疗IH较为有效的术式之一[5]。目前，无张力修补术中，前入路无张力修补术与疝环充填式无张力修补术是较为常见的两种方式，但是两者补片置入方式与适用范围有所不同，因而治疗效果可能有所不同。

有研究发现，对成人IH行前入路无张力修补术可缩短手术时间，且较疝环充填式无张力疝修补术，整体效果较好[6]。由此推测，前入路手术的效果可能更好。本研究中，与对照组相比，观察组手术时间较短，术中出血量较少，术后24 h VAS评分较低，表明对儿童IH行前入路无张力修补术可缩短手术时间，降低术中出血量。分析原因为，前入路无张力修补术简化了手术操作过程，无需打开肌腱、腹股沟韧带，直接将平片覆盖于耻骨肌，手术方式更为简单，可降低解剖部位的损伤，减轻术后疼痛并提高手术效率[7]。

IH病因与腹壁强度的降低相关，而机体组织中Ⅰ/Ⅲ型胶原的比例失衡可导致腹横筋膜相对薄弱甚至缺失，进而诱发IH，由此推测胶原蛋白与IH的关系密切[8]。而TIMP-2、MMP-2是胶原代谢中的主要调控因子，活化的MMP-2可参与多种病理过程，TIMP-2是MMP-2的特异性抑制因子，通过观察TIMP-2、MMP-2水平变化情况可评估手术效果[9]。本研究结果显示，术后24 h，观察组血清TIMP-2水平高于对照组，MMP-2水平低于对照组，提示对儿童IH行前入路无张力修补术可提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平。分析原因为，前入路无张力修补术与疝环充填式无张力修补术根据疝的形态选择合适的补片，以此加强腹股沟管后壁的强度，可改善机体胶原失衡情况。前入路无张力修补术可保留正常的解剖结构，对机体的生理功能影响相对较小，利于术后机体胶原蛋白的合成，进而提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平[10]。本研究随访1 a，观察组复发率与对照组具有差异性，提示前入路无张力修补术可降低术后复发率。可能是腹膜前入路修补时较完整地修补了耻骨肌孔，且术中分离腹膜，可有效避免隐匿疝的出现，进而降低术后复发率。

综上所述，对儿童IH行前入路无张力修补术可缩短手术时间，降低术中出血量，提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平与术后复发率。