锁孔显微镜下清除高血压脑出血的临床效果

梁才干 莫 泉 覃华强 阮 响 李宝嘉 林子同

（广东省怀集县人民医院神经外科，广东 肇庆 526400）

高血压脑出血是神经系统常见的危急重症，是高血压严重的并发症之一，病死率高达40%～70%。本病是由于脑局部小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变，最终血管变硬、变脆而发生破裂而导致出血[1]。脑出血在1 h内即可出现神经元及胶质细胞的机械损伤，随后启动继发性损伤，导致炎性细胞大量浸润，血肿周围出现水肿，致使颅内压升高，挤压脑组织，进一步加重脑肿胀，甚至引发脑疝，最终导致死亡[2]。因此，临床治疗本病的关键在于早期清除脑血肿、解除对脑组织的压迫、保护缺血半暗带组织、抑制继发性水肿、减轻或逆转受损脑组织功能等。随着微创手术技术的发展，显微镜下锁孔手术被应用在治疗本病中。该术式手术步骤精细，对患者的创伤小，血肿清除率高，利于改善患者的预后[3]。本研究旨在探讨锁孔显微镜下清除高血压脑出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年3月在我院神经外科治疗的84例高血压脑出血患者，随机分为两组，每组42例。所有患者均经头颅CT检查确诊为脑出血，术前均行CT血管造影检查排除动脉瘤及动静脉畸形，出血量在30～80 mL，平均（52.84±10.36）mL，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）≤12分。观察组男24例，女18例；年龄43～78岁，平均年龄（6 3.2 1±9.6 8）岁；发病时间1～6 h，平均（3.13±1.42）h；入院时GCS评分（9.21±2.45）分。对照组男23例，女19例；年龄42～79岁，平均年龄（63.60±9.82）岁；发病时间1～5 h，平均（2.97±1.28）h；入院时GCS评分（9.09±2.18）分。出血部位：基底节出血32例、脑室出血13例、丘脑出血15例、脑叶出血21、其他3例。排除标准：合并其他脑血管疾病者；合并严重心、肝、肾疾病者；合并精神疾病者；有手术禁忌证者。两组患者的年龄、性别、出血量、发病时间、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组采用锁孔显微镜下血肿清除术，术前经CT检查确定血肿部位，以血肿中心在颅骨表面的投影部位做好标记，行全身麻醉，在血肿标记处头皮作一长4 cm的纵行切口，显露颅骨，钻孔，铣开颅骨，形成直径为2 cm的圆形骨窗，在此期间密切注意出血情况，随时止血；之后十字切开硬脑膜，用脑穿刺针探查血肿，在显微镜辅助下穿刺减压，先抽吸部分血肿，之后借助显微镜沿脑沟回的方向作一长约1 cm的皮质切口，从切口处置棉片贴敷血肿腔，清除约80%的血肿，在此期间通过显微镜观察是否有出血，少量出血用明胶海绵止血，大量出血用电凝止血，之后用生理盐水反复冲洗，待血压升高后无出血则在血肿腔内留置止血纱和明胶海绵，以防创面渗血；若有血肿与血肿壁紧密粘连，可留置引流管；最后缝合硬脑膜，连接片固定骨瓣；术后遵医嘱应用甘露醇、呋塞米降低颅内压[4]。对照组采用传统开颅血肿清除术治疗，全身麻醉满意后取颞顶瓣或额顶瓣切口，逐层切开，制作6 cm×8 cm的大骨窗，放射状切开硬脑膜，切开距离血肿最近处的皮层，放置棉片保护脑组织，用脑压板牵开脑组织，显露血肿，在直视下清除血肿，并行电凝止血，之后在血肿腔内覆盖止血纱，留置引流管，缝合硬脑膜，术毕[5]。

1.3 观察指标 ①血肿清除效果：术后1周复查CT，记录血肿清除量，计算血肿清除率，分为完全清除、血肿清除率≥90%、血肿清除率70%～89%，血肿清除率＜70%。②疗效判定：根据格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）在术后3～6个月评估疗效。5分为恢复良好，能够正常工作和生活；4分为轻度残疾，遗留轻度神经功能缺损，能够在保护下工作和生活；3分为重度残疾，意识清醒，但生活不能自理，也无法行走；2分为植物生存状态，仅有苏醒、睁眼等最小反应；1分为死亡[6]。优良率=（COS评分为5分的例数+COS评分为4分的例数+）/总例数×100%。③观察治疗期间有无消化道出血、肺部感染、再脑出血、泌尿系统感染、水电解质紊乱等并发症发生情况。④采用SF-36简明健康状况量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）评估术后3～6个月的生活质量，包括生理功能、情感职能、躯体疼痛、精神健康4个维度，得分越高则生活质量越好。1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿清除率比较 观察组血肿彻底清除率、血肿清除率≥90%明显高于对照组，而血肿清除率＜70%明显低于对照组（P＜0.05）；两组在血肿清除率为70%～89%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者血肿清除率比较[n（%）]

2.2 两组患者GOS评分优良率比较 随访3～6个月，观察组GOS评分优良率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者GOS评分优良率比较[n（%）]

2.3 两组患者并发症发生情况比较 观察组消化道出血、肺部感染、再次脑出血、泌尿系统感染、水电解质紊乱等并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者术后生活质量比较 观察组治疗后的生理功能、情感职能、躯体疼痛、精神健康评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后生活质量比较（分，）

表4 两组患者术后生活质量比较（分，）

3 讨 论

高血压脑出血是临床常见的脑血管意外，以基底节区出血率最高，患者表现为突然发生的头痛、头晕、偏身感觉缺失等症状。当出血量大时可导致意识障碍，若血液进入脑室，则会导致血肿压迫区域产生神经缺损症状。脑出血在发生后1 h内即可发生脑细胞及神经元的凋亡，血肿周围出现血肿及炎性反应，导致颅内压升高、脑肿胀，进一步加重病情，最终可发生脑疝或生命中枢衰竭，甚至导致死亡[7]。因此，早期解除脑血肿压迫是改善高血压脑出血患者预后的关键。

手术是快速解除血肿压迫的方法，临床可供选择的手术方法有很多，锁孔显微镜下血肿清除术是目前临床应用较多的微创术式。其优势在于：①手术时间短，一般仅需20～50 min即可完成手术，是传统开颅手术所需时间的1/2[8]。②根据术前CT资料设计手术入路，经脑沟入路可减少手术创伤。③开颅范围小，骨窗直径仅2 cm左右，大大缩小了手术切口，并通过显微镜的门镜效应，扩大手术视野，有效清除血肿，并彻底止血，降低术后再出血概的率[9]。④开颅后减少了无效脑组织显露，有助于减少对正常脑组织的干扰，降低颅内感染的概率。⑤锁孔手术定位精确，对周围组织损伤小。但值得注意的是，手术时间应尽量控制在发病6 h内，避免继发性病理损伤加重脑组织的损害；清除血肿不强求完全清除，特别是靠近中线侧血肿壁的血凝块；术中注意保护深部神经核团及神经结构，避免误伤[10]。

综上所述，锁孔显微镜下清除高血压脑出血的临床效果确切，血肿清除率高，并发症发生率低，能有效改善预后，提高生活质量。