颈椎前路术后留置胃管必要性的研究

崔雅萍，佴 媛，潘梦晓，陈 洁

上海交通大学医学院附属第九人民医院,上海200011

随着社会工作压力增加，工作习惯改变，人们对电脑、手机使用的依赖性增加，颈椎退行性疾病发病率上升，发病人群有明显年轻化趋势[1]。颈椎前路手术是治疗颈椎病的常用手术方法之一[2]，其特点为切口小，可以直接解除前方压迫，但解剖结构复杂，术中需将气管、食管拉向一侧以获得良好手术视野及操作空间。由于颈椎前路手术难度大且复杂、操作空间狭隘、手术耗时较长，导致术中对气管、食管牵拉时间较长，病人术后容易出现咽喉部水肿、分泌物增加、食管及气管刺激症状[3]，影响病人术后进食及吞咽[4‐5]，甚至可能存在术后食管瘘的严重并发症[6‐7]。为避免早期进食损伤食管，满足早期肠内营养需求，降低由于咽喉不适引起的吸入性感染发生率，临床医生会在颈椎前路术后为手术时间长、术中牵拉食管紧张的病人留置胃管[8‐9]。目前,医学领域对临床颈椎前路手术后留置胃管尚无明确的适应证指南及有效性分析，临床医生常根据经验在多节段长时间颈椎前路手术病人术后留置胃管，部分研究指出颈椎前路术后留置胃管可降低病人食管并发症发生[10]，也有部分研究显示，留置胃管对病人食道无明显影响[11]。为了解颈椎前路术后留置胃管护理的必要性，本研究对我院342 例颈椎病病人进行分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年1 月—2017 年12 月于我院行单节段或多节段颈椎前路椎间盘切除固定融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和颈椎前路椎体次全切除术（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）的342 例病人为研究对象。纳入标准：①拟接受颈椎前路手术的颈椎病病人，包括脊髓型、神经根型和混合型颈椎病，结合X 线、CT 和MRI 检查证实病变节段与临床症状、体征符合；②同意参加本项研究并签署知情同意书的病人。排除标准：①孕妇及存在感染、肿瘤、免疫性疾病、肝功能异常、代谢性骨病等的病人；②年龄＜30 岁或＞70 岁的病人；③生存期怀疑不超过12 个月的病人；④全身情况差、高热、严重心肺功能障碍及颈前部有血肿或肿胀的病人。本研究为回顾性病例对照临床研究，将病人细分为接受单节段ACDF 的手术病人（188 例）和接受多节段ACDF 或ACCF 的手术病人（154 例）。接受单节段ACDF 的手术病人中，男100 例，女88 例；平均年龄52.99 岁；ACDF 后由主刀医生及麻醉医师留置胃管并将胃管带回病房的病人（治疗组）97 例[男52 例，女性45 例；年龄（51.35±15.74）岁]，ACDF 后主刀医生及麻醉医师未留置胃管的病人（对照组）91 例[男48例，女43 例；年龄（54.73±9.28）岁]，两组病人年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。接受多节段ACDF 或ACCF 的 手术 病 人 中，男76 例，女78 例；平均年龄61.81 岁；ACDF、ACCF 后由主刀医生及麻醉医师留置胃管并将胃管带回病房的病人（治疗组）81例[男37 例，女44 例；年龄（62.98±16.16）岁]，ACDF、ACCF 后主刀医生及麻醉医师未留置胃管的病人（对照组）73 例[男39 例，女34 例；年龄（60.51±14.70）岁]，两组病人年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法 术前对病人进行系统评估，包括了解病人身体状况，嘱病人戒烟，指导病人深呼吸，避免呛咳或者误吸，并按标准流程对病人进行气管食管推移训练[12]。参与研究的护理人员均接受规范化围术期护理培训，对病人进行专业围术期护理。颈椎术后第2天、第3 天病人均为流质饮食，术后第4 天留置胃管的病人拔除胃管，将饮食调整为半流质饮食，术后第5 天调整为较稠的流质饮食或软食。对出现吞咽困难或咽喉部疼痛的病人及时禁食观察，记录病人出现的严重并发症，积极对症治疗[13]。

1.3 观察指标 从病人麻醉单中提取手术时间、住院时间数据。由2 名主管护士单独评估病人术后第7 天不良事件发生情况、上肢视觉模拟评分法（VAS）评分、上肢日本骨科协会评估治疗（JOA）评分、吞咽困难、咽喉疼痛情况。上肢VAS 总分0～10 分，0 分表示无痛；1～3 分表示有轻微的疼痛但能忍受；4～6 分表示疼痛并影响睡眠但尚能忍受；7～10 分表示有较强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。上肢JOA 评分总分0～29 分，评分越高表示椎体功能越好。吞咽困难采用自制评分表评价，从来没有吞咽困难计1 分，偶尔有吞咽困难计2 分，食物较硬时吞咽困难计3 分，因吞咽困难不能进食计4 分。所有病例均排除喉上神经损伤引起的吞咽困难。咽喉部疼痛评价采用自制评分表评价，0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示剧烈疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组单节段ACDF 病人均无不良事件发生；治疗组多节段ACDF、ACCF 病人无不良事件发生，对照组多节段ACDF、ACCF 病人术后第4 天有1 例不良事件（食管瘘）发生，予以留置胃管，1 周后拔除胃管，病情缓解。全身麻醉下颈椎前路手术各组病人手术时间、住院时间、咽喉疼痛、吞咽困难、上肢VAS 评分、上肢JOA 评分比较见表1。

表1 病人手术时间、住院时间、咽喉疼痛、吞咽困难、上肢VAS 得分、上肢JOA 得分比较（±s）

表1 病人手术时间、住院时间、咽喉疼痛、吞咽困难、上肢VAS 得分、上肢JOA 得分比较（±s）

手术类型单节段ACDF例数97 91多节段ACDF、ACCF组别治疗组对照组t 值P治疗组对照组t 值P 81 73手术时间（min）76.22±12.52 74.00±7.78 1.449 0.149 0 114.33±28.87 105.22±30.24 1.912 0.057 8住院时间（d）8.67±1.87 8.00±1.73 2.545 0.011 7 10.78±2.91 10.89±2.26−0.260 0.795 3咽喉疼痛（分）3.33±1.35 2.93±1.28 2.082 0.038 7 6.33±1.40 7.50±1.35−5.267＜0.000 1吞咽困难（分）1.22±0.97 0.78±0.83 3.332 0.001 0 1.56±0.88 2.78±0.44−10.700＜0.000 1上肢VAS评分（分）1.78±1.39 2.00±1.23−1.146 0.253 1 2.78±0.97 2.89±1.56−0.531 0.596 2上肢JOA评分（分）14.89±1.76 14.78±1.20 0.498 0.619 4 12.67±3.21 13.33±2.58−1.396 0.164 6

3 讨论

颈椎前路手术是临床常见且能有效治疗颈椎病的手术方式。颈椎前路手术解剖结构复杂，手术操作范围较小，需要术者对颈椎结构充分了解，手术操作熟练。围术期气管、食管护理包括规范的术前气管推移训练[14]以及标准术后胃管护理，有利于降低颈椎前路手术并发症发生，提高病人对手术的满意度[11]。目前，临床对颈椎前路术后留置胃管无明确适应证指南以及有效性分析，临床医生常通过手术中对气管、食管牵拉时间、强度进行经验性判断，或者相对保守的统一留置胃管以避免食管瘘[15‐16]等并发症发生。

3.1 留置胃管对单节段ACDF 病人术后恢复的影响 本研究结果显示：接受单节段ACDF 的治疗组和对照组病人，手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两组病人术中气管、食管受牵拉时间相似。一般而言，单节段ACDF 手术对气管、食管的牵拉时间为30～45 min，对咽喉部刺激相对较小；同时，术前护理人员对病人进行了规范的气管、食管推移训练，可使病人获得良好的柔韧性；此外，术后护理人员指导病人逐渐改善饮食，有利于病人恢复。但根据本研究结果，当病人均接受单节段ACDF 时，治疗组和对照组病人咽喉疼痛、吞咽困难程度并不相同，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析其差异可能与留置胃管这种有创操作有关。尽管本研究显示，病人术后上肢VAS 评分及上肢JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但研究过程中发现，胃管留置不利于病人早期功能锻炼。

可见，接受单节段ACDF 的病人手术时间较短、操作区域较少、牵拉范围较小，加之配合术前规范的气管、食管推移训练，手术本身对病人的影响有限，但留置胃管会造成部分病人咽喉部不耐受，拔出胃管后会存在短时间的咽喉部疼痛。同时，留置胃管这一有创性操作对颈椎术后早期下地活动病人会有一定心理影响，可能影响病人早期功能锻炼。提示，对单节段ACDF 手术病人而言，留置胃管可能并非必要手段。

3.2 留置胃管对多节段ACDF 或ACCF 病人术后恢复的影响 本研究结果显示：接受多节段ACDF 及ACCF 的治疗组和对照组病人，住院时间、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。多节段ACDF 及ACCF 病人手术时间较长，术中对气管、食管牵拉时间较长，需要显露的手术操作区域较大，病人住院时间均较长。但本研究也显示：治疗组病人咽喉疼痛及吞咽困难评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组有1 例病人术后第4 天出现食管瘘，予留置胃管对症处理，观察1 周后再拔除胃管，食管瘘情况明显缓解。两组病人术后上肢VAS 评分及上肢JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

可见，接受多节段ACDF 或ACCF 的病人手术时间较长、操作范围较大、牵拉范围较广，其术中对食管牵拉时间和力度较难估计，留置胃管可明显改善病人术后咽喉部疼痛及吞咽困难。在未留置胃管的73 例病人中，有1 例病人术后第4 天出现食管瘘，予以留置胃管后未发生内植物或手术区域进一步感染，1 周后顺利拔除胃管并逐步恢复正常饮食。提示，对于多节段等手术时间较长、手术过程较复杂的病人，术后留置胃管对食管保护十分必要，有利于提高病人术后生活质量。

3.3 不足之处 颈椎前路术后出现咽喉相关并发症的影响因素较多[17]，病人年龄、吸烟史、术前气管食管推移训练程度、术中操作医生熟练度，甚至是直接放置于食管后的钛板等均可能是病人术后食管刺激症状发生的影响因素[18]。多节段ACDF 或ACCF 对颈椎生理曲度影响较大[19]，但本研究未将颈椎前路手术前后颈椎生理曲度变化作为引起术后食管刺激症状的影响因素进行研究；其次，本项研究未对颈椎前路返修、颈椎感染或肿瘤等颈椎前路手术病人进行研究，今后需进一步予以完善。

4 小结

目前，对颈椎前路手术的临床治疗、护理已形成一套标准，但在细节上仍存在不足。本研究在指出单节段ACDF 术后不留置胃管对于病人术后早期生活质量改善具有一定意义，多节段ACDF 或ACCF 术后留置胃管对减少病人术后并发症、改善病人吞咽质量具有一定意义。随着医疗、护理专业的发展，未来还需进一步对护理技术及理念进行细化、规范化、个性化。