碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染/定植病人环境物体表面细菌培养情况分析

刘丽平，邬巧玲，李秀华

中日友好医院,北京100029

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)是指对碳青霉烯类抗菌药物不敏感(中介或耐药)的肠杆菌科细菌[1]。近年来，随着碳青霉烯类抗菌药物在临床上使用率增加，CRE 检出率呈明显上升趋势，给临床抗感染治疗带来严峻挑战[2‐3]。2014 年，美国疾病预防与控制中心（CDC）将18 种多重耐药菌分为紧急、严重、值得关注3 个威胁等级，其中，CRE 位于“紧急”级别的首位[4‐6]。目前，CRE 院内传播的原因和机制并不明确。为了解CRE 对病人周围环境的污染情况，进而为CRE感染/定植病人的临床消毒隔离提供科学指导，本研究对2017 年4 月—2018 年12 月某三级甲等综合医院CRE 感染/定植住院病人环境物体表面（包括医务人员手、高频接触物体表面和使用中呼吸机等）进行采样，并对菌种及其耐药表型进行鉴定，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017 年4 月—2018 年12 月某三级甲等医院CRE 感染/定植的114 例次住院病人作为研究对象，对其环境物体表面进行采样，以评判病人周围环境污染情况。纳入标准：病人微生物送检标本（包括痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液和其他无菌体液）CRE 培养阳性或肛拭子[6‐7]主动筛查CRE 阳性。排除标准：CRE 培养阳性后24 h 内出院、转出或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 采样位点 ①病人使用呼吸机时，对照护病人的医务人员手、护士用电脑鼠标+键盘、床头桌、床单、床挡+压疮垫、呼吸机操作面板、呼吸机进气口、呼吸机出气口、输液泵按钮及面板、监护仪按钮及面板、血压计袖带、听诊器12 个位点进行采样。②病人未使用呼吸机时，对照护病人的医务人员手、护士用电脑鼠标+键盘、床头桌、床单、床挡+压疮垫、输液泵按钮及面板、监护仪按钮及面板、血压计袖带、听诊器9 个位点进行采样[8]。

1.2.2 采样范围 ①采样物体表面积≥100 cm2时（如护士用电脑鼠标+键盘、床头桌、床单、床挡+压疮垫、呼吸机操作面板、输液泵按钮及面板、监护仪按钮及面板、血压计袖带），采样范围为物体表面100 cm2；②采样物体表面积＜100 cm2时（如呼吸机进气口、呼吸机出气口、听诊器），采样范围为整个物体，医务人员手采样范围为整个掌面[9‐10]。

1.2.3 采样方法 采用湿棉拭子对高频接触物体表面进行擦拭采样[11]。

1.2.4 培养方法 将棉拭子密涂于英国OXOID 公司生产的血平皿，将血平皿置于37 ℃空气环境下培养48 h，随后使用布鲁克microflex LRF MALDI‐TOF 质谱仪鉴定菌株。

1.2.5 药物敏感试验方法 采用Kirby‐Bauer 纸片扩散法进行药物敏感试验，所有抗菌药物纸片均为英国OXOID 公司生产，包括头孢西丁、万古霉素、厄他培南、亚胺培南、美罗培南。Muller‐Hinton（MH）培养基为英国OXOID 公司生产。按照美国国家临床实验室标准委员会CLSI M100‐S27 规定的折点判定耐药、中介和敏感。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析，定性资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRE 感染/定植病人情况 本研究共对114 例次CRE 感染/定植病人的1 290 件环境卫生学标本进行培养，其中CRE 肛拭子筛查阳性病人84 例次，占73.68%（84/114）；其他CRE 阳性标本病人30 例次，占26.32%（30/114）。使用呼吸机的病人88 例次，占77.19%（88/114）；未使用呼吸机的病人26 例次，占22.81%（26/114）。

2.2 环境卫生学采样情况分析 1 290 件标本中，手卫生标本占8.84%（114/1 290），呼吸机标本占20.47%（264/1 290），高频接触物体表面标本占70.70%（912/1 290）。环境卫生学采样细菌培养阳性标本1 034 件，占80.16%（1 034/1 290）。不同类型环境物体表面标本细菌培养阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=589.43，P＜0.001）。病人环境物体表面中，床头桌采样细菌培养阳性率最高，为93.86%（107/114）。使用呼吸机的病人中，呼吸机进气口采样细菌培养阳性率最低，为48.86%（43/88）。详见表1。

表1 环境物体表面标本细菌培养结果 单位：件（%）

2.3 环境物体表面标本菌种分布情况 1 034 件细菌培养阳性标本共培养出细菌和真菌1 402 株，其中真菌占1.28%（18/1 402），革兰阴性球菌占4.35%（61/1 402），革兰阴性杆菌占10.27%（144/1 402），革兰阳性球菌占41.80%（586/1 402），革兰阳性杆菌占42.30%（593/1 402）。

2.3.1 多重耐药菌分布情况 共培养出多重耐药菌30 株，其中，CRE 21 株（包括肺炎克雷伯菌20 株，阴沟肠杆菌1 株），占1.50%（21/1 402）；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）7 株，占0.50%（7/1 402）；万古霉素耐药肠球菌（VRE）2 株，占0.14%（2/1 402）。详见表2。

表2 多重耐药菌分布情况 单位：株

2.3.2 重要临床致病菌分布情况 共培养出重要临床致 病 菌[12‐13]92 株，其 中，铜 绿 假 单 胞 菌16 株，占1.14%（16/1 402）；鲍曼不动杆菌41 株，占2.92%（41/1 402）；肺炎克雷伯菌27 株，占1.93%（27/1 402）；金黄色葡萄球菌8 株，占0.57%（8/1 402）。详见表3。

表3 重要临床致病菌分布情况 单位：株

3 讨论

3.1 环境物体表面标本CRE 分布特征分析 本研究共收集1 290 件标本，共培养出CRE 21 株，分布在床单、床挡+压疮垫、床头桌、呼吸机出气口以及听诊器5 类物体表面。提示CRE 能够附着在物体表面，存在传播风险。同时，本研究中，使用呼吸机的病人88 例次，其中，呼吸机出气口标本中有12 件标本显示CRE阳性，提示临床和院感工作者应重视呼吸机终末消毒，尤其是呼吸机内管路消毒[14]，以避免因呼吸机消毒不严格导致的CRE 院内传播。此外，本研究培养出的21株CRE 中，20 株为肺炎克雷伯菌，1 株为阴沟肠杆菌，与我院CRE 感染标本特征（以肺炎克雷伯菌感染为主，大肠埃希杆菌、阴沟杆菌等感染相对较少）及龙文芳等[15]对CRE 流行特征的Meta 分析结果相似。

3.2 环境物体表面标本其他重要临床致病菌和多重耐药菌分布特征分析 本研究结果显示：重要的临床致病菌，如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等在医务人员手上均有分布，提示医务人员应加强手卫生，如可以将洗手和速干手消毒剂联合使用以提高手卫生效果。本研究中，采集重要临床致病菌92 株，采集多重耐药菌30 株，提示临床需加强CRE 感染/定植病人的环境物体表面消毒。且根据本研究环境物体表面标本菌种分布结果，物体表面消毒剂可采用400～700 mg/L 含氯消毒剂、1 000～2 000 mg/L 季铵盐溶液或季铵盐类消毒湿巾等[16]。与此同时，也应注意致病菌对常用消毒剂抗性的问题[17]。

3.3 接触频率高、清洁难度大的环境物体表面细菌培养阳性率较高 本研究显示：不同类型环境物体表面标本细菌培养阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。其中，床头桌标本细菌培养阳性率最高，为93.86%，护士用电脑鼠标+键盘、输液泵按钮及面板次之，均为86.84%。说明接触频率较高、清洁难度较大（表面不平整等）的环境物体表面污染程度较严重。提示应注意对高频接触物体表面进行清洁，加大物体表面消毒频率[16]；可改进清洁、消毒方法，如在表面不规则的物体表面（如键盘等）覆膜保护等[18]；应注意加强对保洁员进行病区物体表面清洁和消毒的培训，提升保洁质量监督，注意布巾和地巾复用等问题[19]。

4 小结

本研究对CRE 感染/定植病人周围环境物体表面进行采样，分析其周围环境污染情况，结果显示：高频接触物体表面和呼吸机内管路存在CRE，提示临床工作人员应关注其传播风险；其中，呼吸机出气口标本CRE 阳性率高，提示临床工作人员应高度关注呼吸机内管路的终末消毒。CRE 病人周围环境物体表面除存在CRE 外，还存在其他重要临床致病菌和多重耐药菌，提示临床环境污染菌具有复杂性和多样性，需要关注物体表面清洁、消毒和手卫生。标本细菌培养阳性率最高的是床头桌，其次是护士用电脑鼠标+键盘、输液泵按钮及面板，提示应高度关注该类物体表面的清洁、消毒，并改进消毒方法。由于本研究大部分病人为CRE 定植病人（84 例次）可能影响CRE 感染病人对环境污染情况的判断。此外，本研究共检出21 株CRE，阳性标本较少，无法进行CRE 感染病人与CRE 定植病人对环境污染情况的对比分析，今后还需加大样本量进一步予以验证。