二胎阴道分娩产妇产后出血的危险因素分析*

刘明博，袁 源，李光应，杨龙波，周 玮，李秀泉

(重庆市妇幼保健院妇科盆底与肿瘤科 400013)

近年来，随着二孩政策的全面放开，二孩的分娩量明显增加。按照原国家卫生计生委员会统计，2018年上半年全国孕产妇病死率为18.3/10 万，比上年同期增长30.60%，其中，产后出血是引起产妇死亡的最主要因素，尤其第一胎阴道分娩，第二胎仍轻易认为阴道分娩的思想导致对二胎孕产妇关注度下降，而二胎孕产妇存在高龄、并发症增多等不良因素而导致产后出血率明显升高，故需要充分重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市妇幼保健院2019年1月至2020年6月二胎住院阴道分娩的产妇3 428例。排除标准：前置胎盘，臀位，孕周小于28周，胎死宫内，具有子宫瘢痕的阴道分娩。根据临床经验和文献报道，纳入分析变量包括年龄、孕周、孕次、受孕方式，是否使用产钳助产、是否急产、胎盘植入、胎盘早剥，是否有妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)、血小板减少、妊娠合并子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性)、妊娠期贫血。根据是否发生产后出血将产妇分为产后出血组(n=162)与产后非出血组(n=3 266)。

1.2 方法

1.2.1产后出血的诊断标准

根据乐杰[1]《妇产科学》的诊断标准，阴道分娩产后24 h出血量大于500 mL为产后出血。产后出血量的计算方法：胎盘娩出后将聚血盆放置于产妇臀部位置,至产后2 h收集血液； 产后2～24 h出血采用称重法计算出血量，二者相加为总出血量。

1.2.2观察指标

记录并分析产妇的年龄、孕周、孕次、胎盘因素、妊娠期疾病及子宫病变等因素。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 产妇基本情况

3 428例产妇中，162例发生产后出血，产后出血发生率为4.96%。产后出血原因依次为子宫收缩乏力124例(76.54%)，胎盘因素33例(20.37%)，软产道裂伤4例(2.47%)，凝血功能障碍1例(0.62%)。产妇年龄为19～46岁，孕次2～12次。产后出血组产妇平均年龄及平均新生儿出生体重均明显高于产后非出血组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组产妇的孕周和孕次比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 单因素分析

产后出血组产妇在巨大儿、胎盘植入、GDM、妊娠合并子宫病变、胎盘早剥、妊娠期中重度贫血等变量的发生率明显高于产后非出血组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇在是否高龄、产次、是否产钳助产、血小板减少、是否发生急产、受孕方式、不良孕产史等因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组产妇年龄及孕周等比较

表2 两组产妇相关因素单因素分析[n(%)]

2.3 二元logistic回归分析

以是否发生产后出血为因变量，将表2中差异有统计学意义的影响因素作为自变量共同纳入二元logistic回归，采用向前步进法，以α=0.05为检验水准。回归模型共纳入6个变量，按照优势比依次为胎盘植入、胎盘早剥、妊娠期中重度贫血、子宫病变、巨大儿、GDM，见表3。

表3 产后出血二元logistic回归分析

3 讨 论

随着国家二孩政策的全面放开，多年来没有准备生育第二孩的生育期女性及其家庭开始了二孩计划，二孩生育在短时间内呈井喷式增加，但随之而来的是高龄产妇增加，虽然国内外研究显示，近20年产后出血因素发生了一些变化[2]，但导致产后出血的原因依然是四大因素：子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤和凝血功能障碍[3]。但对于再次阴道分娩的产妇，发生产后出血其他病因的危险因素缺乏关注。

通过对3 428例二胎阴道分娩产妇的相关资料进行研究，发生产后出血162例，发生率为4.96%，比临床总的产妇阴道分娩发生产后出血的平均发生率3.00%要高。组间对比采用Kruskal-Wallis秩和检验分析，二胎阴道分娩的产妇随着年龄的增长产后出血风险增加，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，高龄产妇在二胎阴道分娩过程中风险值明显升高，需要警惕[4]。另外，GDM与胎儿体重具有明显相关性。本研究单位在围产保健管理规范，虽然发生巨大儿比例较低，但是一旦发生巨大儿，阴道分娩将增加产后出血的风险[5-6]。

本研究结果发现，二胎阴道分娩子宫收缩乏力(76.54%)及胎盘因素33例(20.37%)依然是造成产妇产后出血的主要原因，这是因为胎盘因素中胎盘植入及胎盘早剥是导致子宫收缩乏力的重要因素，妊娠期疾病，如GDM及妊娠期中重贫血，与产妇产后出血密切相关，特别是中重度贫血导致凝血功能障碍，进而导致子宫胎盘剥离面血窦和手术切口出血量增大[7]，加重患者体内凝血因子及血小板的消耗，使病情更加严重。针对凝血功能障碍所致的产后出血，医务人员应提前准备，积极治疗原发性疾病，同时根据病情需要尽早开放静脉通道，调配备用血源，尽快输血，以补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物及凝血因子等。另外，从女性生理角度分析，产妇年龄越大产道骨化越明显，越容易发生产程延长，从而导致产后子宫收缩乏力[8-9]。另外，随年龄的增长软产道弹性变差，容易发生产道裂伤，增加出血概率和风险[10-11]。部分产妇认为第一胎能顺利阴道分娩，本次依然能够阴道分娩，拒绝相应的医学干预，同时，部分医务人员以同样的理由而忽视产程的观察与处理，也是不可小觑的危险。同时子宫病变也是产后出血高风险因素，如子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等子宫自身疾病[12-13]，以及性活跃期生殖道的感染，均可导致子宫病变，子宫收缩功能差，从而引起产后出血风险增高[14-15],因此，建议无生育要求家庭在性生活时采取有效避孕措施，减少人工流产次数，降低子宫内膜损伤概率，进而使得以后有生育需求时胎儿娩出后产妇的损害降到最低。

综上所述，二胎阴道分娩的产妇中，产妇年龄、GDM、巨大儿、子宫疾病及中重度贫血等多种因素均与产后出血密切相关，其中胎盘因素中胎盘植入及胎盘早剥是产后出血的独立危险因素。因此，临床应当重视高危产科因素，提前评估和防控，要高度重视第二胎分娩的高危因素，积极治疗基础疾病，充分评估产后出血高危因素。临床中要严密观察产程及其处理，避免“一次阴道分娩就次次阴道分娩”的思维误区。同时在产前要及时给予心理干预，对于过度焦虑、紧张产妇要减轻其心理压力，帮助其渡过第二产程。积极处理第三产程，如预防性使用宫缩剂、延迟钳夹脐带、控制性牵拉脐带或预防性子宫按摩等，以促进子宫收缩，从而降低产后出血率。