动脉粥样硬化致主髂动脉闭塞行腔内介入治疗的效果分析*

刘 洋，何春水，张丽峰，王 科，王奇奇，张宏伟

(1.成都中医药大学附属医院血管外科 610039；2.四川省资阳市第一人民医院肿瘤科 641300)

主髂动脉闭塞的主要病因为动脉粥样硬化，早期症状表现为股动脉搏动消失，间歇性跛行及阳痿，可引发远端肢体坏疽，增加致残率及病死率，直接影响患者的日常生活及机体健康[1-3]。目前临床治疗方式较多，既往多选择人工血管搭桥，其疗效确切，但手术创伤较大，患者恢复时间长，部分患者可能无法耐受[4-6]。随着医疗水平不断完善，腔内介入治疗被广泛使用，并取得了肯定的疗效。本研究对成都中医药大学附属医院血管外科收治的主髂动脉闭塞患者采用腔内介入和人工血管搭桥手术治疗进行比较，并分析两种方式的优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月至2018年3月成都中医药大学附属医院血管外科收治的动脉粥样硬化致主髂动脉闭塞患者68例。纳入标准[7]：(1)患者基础信息齐全，中途未退出试验者；(2)疾病均符合临床诊断标准，并经过CT等影像学检查确诊；(3)患者及家属均完全知情同意并签订知情书。剔除标准：(1)存在精神方面疾病；(2)妊娠或者哺乳期妇女；(3)经检查显示器官功能异常、血液疾病、恶性肿瘤、肝肾疾病。根据治疗方法不同将68例患者分为两组，将其中接受腔内介入治疗的34例患者作为观察组，接受人工血管搭桥治疗的34例患者作为对照组。观察组中男20例，女14例；年龄44～80岁，平均(63.48±2.47)岁；病程1～8年，平均(5.44±1.03)年。对照组中男21例，女13例；年龄45～80岁，平均(63.77±2.36)岁；病程1～9年，平均(5.96±1.08)年。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1观察组治疗方法

患者采用局部麻醉，遵照病变位置、闭塞程度选择合适的穿刺方式，仔细检查患者是否存在血栓，一旦发生血栓，应按照血栓的位置及累积状况选择合适的溶栓导管，放在血栓内实施溶栓治疗。随后给予导丝开通技术：(1)顺行开通法中选择肱动脉入路，针对双髂病变或单侧髂动脉病变无法显示开口者，利用导丝经过其闭塞段血管，进入流出道真腔后，提供常规球囊及支架成形术。(2)逆行开通法中选择双侧股动脉逆行穿刺，必要时还可利用血管超声进行准确定位。当导丝进入闭塞段后，未进入内膜下或者远端造影证实处于真腔中，针对闭塞段实施球囊扩张技术，然后提供双髂动脉对吻技术。(3)最后双向开通法适用于病情复杂的Ⅲ型病变或者近肾动脉的主髂动脉闭塞，选择顺行、逆行双向联合方式，其中应防止导丝导管进入内膜下造成近端重要侧支血管受损，一旦发现肱动脉经过穿刺后导丝导管进入内膜，可在股动脉下逆行实施血管成形，或者利用抓捕器将导丝导管回到真腔。

1.2.2对照组治疗方法

患者采用全身麻醉，实施主-双髂股人工血管搭桥，在患者腹部正中行纵向切口，于腹膜后游离腹主、双髂动脉，选择戈尔公司Y型聚四氟乙烯人造血管(规格14 mm-7 mm-7 mm)进行移植，用6-0血管缝线(强生prolene)分别在腹主动脉和双髂股动脉行端侧吻合。

1.2.3观察指标

对两组患者进行总有效率评价，并记录并发症发生率，分别在治疗前后进行临床症状积分、生活质量评分(QOL)评价，观察两组患者术后6、12个月的通畅率及围术期病死率。(1)总有效率[8]：治疗后相关症状消退，肢体循环恢复，经检查显示血管恢复正常为显效；治疗后相关症状减轻，肢体循环有所改善，经检查显示血管好转为有效；治疗后无法获得以上结果为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)临床症状积分[9]：遵照严重程度记成0～3分，0分无症状；1分症状较轻，不需要治疗；2分症状显著，可能需要治疗；3分症状严重，需要尽早治疗。(3)QOL评分[10]：包含食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活等项目，总分60分，<20分为生活质量极差，20～40分为一般，>40～50分为较好，>50～60分为良好。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者总有效率及并发症发生率比较

两组患者有效率比较差异无统计学意义(94.12%vs.88.24%，χ2=2.15，P=0.14)，但观察组并发症发生率明显低于对照组(8.82%vs. 20.59%，χ2=5.52，P=0.01),见表1。

表1 两组患者总有效率及并发症发生率比较 [n(%)，n=34]

2.2 两组治疗前后临床症状积分比较

治疗前两组患者的下肢麻木、发凉、间歇性跛行及疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者各项评分均明显降低(P<0.05)；观察组患者治疗后临床症状各项评分均优于对照组，但两组患者各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后临床症状积分比较分)

2.3 两组患者治疗前后QOL评分比较

治疗前两组患者各项生活质量评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者各项评分均明显升高(P<0.05)；且治疗后观察组患者各评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后QOL评分变化分)

2.4 两组患者术后管腔通畅率及病死率比较

对两组患者术后6、12个月进行随访，两组患者术后6、12个月管腔通畅率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者围术期病死率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后管腔通畅率及病死率比较[n(%)，n=34]

3 讨 论

近年来，我国主髂动脉闭塞的发生率日渐升高，主要是由动脉粥样硬化造成，成为危害人们生命安全的常见疾病。该疾病发病隐匿，早期只有股动脉搏动消失，间歇性跛行及阳痿三联征，但如果疾病进行性加重，严重者可出现下肢缺血、截瘫等现象，致残致死率较高，不仅给患者带来严重后果，同时还可增加临床治疗的困难程度[11-12]。目前临床治疗方式较多，且疗效不一，因此，选择有效治疗方案至关重要。

既往临床多选择髂股人工血管搭桥，遵照人体的血管解剖路径，选择人工血管取代方式改善血管闭塞状况。因此，髂股人工血管搭桥能够减轻相关症状，但创伤较大，术后并发症较多，增加患者痛苦，延长治疗时间，不利于患者早日康复[13-14]。近年来，有研究报道，腔内介入治疗能达到外科手术相同的治疗效果，但其创伤更小，能减轻对患者的损伤，保障患者生命安全[15]。本研究通过对成都中医药大学附属医院血管外科收住的主髂动脉闭塞患者不同手术方法治疗的比较，结果发现，观察组有效率和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但并发症发生率低于对照组(8.82%vs.20.59%，P<0.05)，且观察组围术期病死率低于对照组(0vs.8.82%,P<0.05)。观察组并发症为穿刺点假性动脉瘤形成，经过单纯压迫及经皮穿刺给予凝血酶注射很快得到治愈；对照组并发症为切口处淋巴漏、人工血管感染，给予换药治愈。对照组3例患者死于心脑血管意外，其原因应该与对照组使用全身麻醉及手术创伤太大有关[14]。观察组术后6、12个月的通畅率(94.12%、88.24%)，和对照组(91.18%、85.29%)比较差异无统计学意义(P>0.05)；以往观点认为开放手术虽然创伤较大，但其因为能获得良好的近、远期通畅率，仍然获得很多外科医生的青睐，而腔内介入治疗近、远期通畅率往往不尽如人意。近几年，随着新型导丝、球囊、支架的应用及手术医生介入技术的提高，腔内介入治疗同样能够获得不低于开放手术的近、远期通畅率，且可明显降低其并发症和病死率的发生[15]。本研究通过对患者术后6、12个月进行随访，肯定了其近期通畅率，但由于随访时间的不足，远期通畅率还需要更进一步的观察。

腔内介入治疗可针对不同病变选择不同手术方式，因此，选择合理的开通方式在主髂动脉闭塞血流开放中具有重要作用。其中导丝经过病变位置是决定手术成功的关键，部分可经过股动脉逆行开通，极易通过内膜，并在腹主动脉下段难以返回真腔，必要时可对肱动脉或者对侧股动脉进行穿刺，利用导丝导管技术创建工作导丝。另外，还可经过肱动脉入路，使导丝沿着血流方向经过闭塞段的成功更高，随后在内膜下经过闭塞段在髂外动脉返回真腔。随后在血管内放入支架，可有效提升血管通畅情况，促进肢体缺血现象改善，加上内支架的支撑效果，可避免血管出现弹性回缩，促进病情快速稳定，并降低围术期死亡的风险，为良好预后提供保障[16]。

综上所述，腔内介入治疗运用于动脉粥样硬化导致主髂动脉闭塞的效果明显，并发症少，围术期病死率低，近期通畅率良好。