乳腺肿块为首发症状的直肠癌1例*

苑克慧 符珍敏 施彦坤 胡蓉蓉 黄江山 杨超 陈亮 王卉

患者女性，61岁。2019年7月自查发现左侧腋下及左侧乳腺痛性肿块，就诊于解放军总医院海南医院。查体：左侧腋窝触之多发结节、左侧乳腺外上象限一2 cm×2 cm结节，质硬，触之痛，活动度差，无乳头溢液，既往无乳腺相关病史，无乳腺癌家族史，一般情况良好。实验室检查：癌胚抗原（CEA）72.220 μg/L。超声提示：1）左侧乳腺不均质低回声区，考虑BI-RADS 4类；2）左侧腋下多发低回声结节及团块，考虑异常淋巴结，转移灶不除外。MRI提示：1）左侧乳腺外上象限斑片状长T2信号，DWI呈高信号，ADC值约为3.0×10-3mm2/s，增强扫描呈Ⅱ型曲线（平台型，图1）；2）左侧腋窝多发约20 mm×28 mm 以下增大淋巴结影，DWI 呈明显高信号，ADC 值约为1.05×10-3mm2/s，增强扫描明显不均匀强化。全身PET/CT（图2）提示：1）左乳外上象限结节代谢未见明显升高，SUVmax：1.6；2）左侧锁骨上区、左侧腋窝、腹膜后多发形态异常淋巴结，伴异常高代谢，SUVmax：5.7。行超声引导下穿刺左侧乳腺2点及左侧腋下低回声结节，病理提示：左侧乳腺见多量坏死具有腺癌轮廓的实体组织（图3），免疫组织化学：CDX2（+）（图3A）、CK20（+）（图3B）、ER（-）、PR（-）、HER-2（0）、CK7（-）、Ki-67（+70%）。左侧腋窝淋巴结见中分化腺癌浸润伴坏死，考虑转移性腺癌（图4），胃肠道来源可能性大。再次追问病史，患者既往无排便节律及性状改变，无便血及腹痛症状，无肠癌家族史。鉴于病理提示胃肠道来源可能性大，回顾PET/CT 影像资料，结直肠肠壁代谢弥漫轻度增高，乙状结肠与直肠交界肠壁稍增厚伴代谢轻度增高，与其他肠壁生理性代谢相仿。建议患者行胃肠镜检查。胃镜未见明显异常。肠镜提示：距肛门18 cm直肠见一糜烂，大小约6 mm×6 mm，余结肠内未见异常结构。病理为腺癌，免疫组织化学：CDX2（+）（图5A）、CK20（+）（图5B）、Ki-67（+50%）。

图1 左侧乳腺病灶MRI增强曲线

图2 左侧乳腺病灶PET/CT检测

图3 左侧乳腺外上象限结节免疫组织化学检查

图4 左侧腋窝淋巴结（H&E×200）

图5 患者免疫组织化学检查

经过多学科讨论，诊断直肠癌伴左侧乳腺及淋巴结转移，分期为ypTxNxM1 Ⅳ期、Duckes C 期，制定新辅助化疗方案，行一线6 周期贝伐珠单抗+XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案治疗。治疗后复查：CEA 逐渐减低至正常值；全身PET/CT：左侧腋窝、颈根部、腹腔内淋巴结较前缩小，代谢明显减低；直肠病灶、左侧乳腺转移病灶范围较前相仿，代谢稍减低。评价为疾病稳定，并口服卡培他滨单药维持治疗1 周期后，行腹腔镜辅助下直乙交界处肠癌根治术，病理诊断为直肠溃疡型中分化腺癌，20%为黏液腺癌，部分为印戒细胞癌；大小10 mm×10 mm×10 mm，浸润肠壁全层，脉管未见癌栓；两侧切缘及环周切缘均未见癌；肠周淋巴结癌转移（1/7），腹腔内2、3、5组淋巴结癌转移（2/3）。免疫组织化学：Ki-67（+80%）、MSH6（+80%）、PDGFR-α（+）、CD34（血管+）、MSH2（+80%）、PMS2（+70%）、MLH1（+70%）、CEA（+）。行左侧乳腺切除及左侧腋窝淋巴结清扫术，术后病理可见乳腺组织呈灰白间灰黄色，局部稍粗糙，未见癌组织；腋窝淋巴结转移（12/17），其中3枚淋巴结伴坏死及钙化，形态符合直肠癌转移，免疫组织化学：CK20（部分+）、CDX2（+）、CK7（-）、Ki-67（+80%）。

结合病史、病理组织形态学特点以及免疫组织化学结果，明确诊断为直肠中分化腺癌，部分印戒细胞癌（cT3N1M1）Ⅳ期。术后1个月后腹部增强CT发现肝左外叶新增一枚类圆形稍低密度影，直径约5.6 mm，增强后呈弱对比强化，考虑转移癌。经多学科讨论，鉴于目前为晚期直肠癌多发转移，患者体能状态良好，二线治疗更换为静脉滴注贝伐珠单抗+FOL⁃FIRI（伊立替康+亚叶酸+氟尿嘧啶），目前已完成2 个周期治疗，疗效评价为疾病稳定。以左侧乳腺转移为首发症状随诊10个月余，患者状态尚可。

小结肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤是乳腺转移最常见乳腺外原发肿瘤［1］，而直肠癌乳腺转移鲜有报导，且途径尚未明确，推测有以下途径：1）随直肠淋巴回流至左、右腰干后汇入乳糜池回流至胸导管，汇入上腔静脉后进入体循环而致转移［2］；2）随肠系膜上静脉进入门脉系统；3）从上痔静脉引流到门脉系统；后两者可经门静脉与肋间静脉的交通支到达乳腺组织［3］。直肠癌早期经淋巴途径转移为主，转移至不常见部位表明已发生广泛转移且预后不良［1］。

回顾文献概括直肠癌乳腺转移有以下特点：1）通常在生殖年龄组即35～45岁［4-5］，女性多见。2）男性直肠癌乳腺转移发生率明显高于男性原发性乳腺癌［3］。3）异时性转移，乳腺转移距原发癌的时间多低于5年，在12 个月以内者占41%。4）极少数乳腺转移出现乳头溢液、皮肤橘皮样改变，多位于外上象限［6］。5）伴有同侧腋窝淋巴结受累。6）伴肝、肺转移。7）CEA常阳性。8）常见病理组织类型为黏液腺癌或印戒细胞癌，侵袭性高，多以低分化为主。

随着影像诊断方式不断丰富，超声及钼靶检查可作为筛查乳腺手段。对于进一步鉴别良恶性，MRI 动态增强扫描及联合DWI 发挥重要作用，动态增强曲线Ⅰ型（持续型）多为良性病变，Ⅱ型（平台型）、Ⅲ型（廓清型）恶性可能［7］。DWI中乳腺良性病变的ADC 值平均为1.335×10-3mm2/s，高于恶性病变平均ADC 值0.965×10-3mm2/s［8］。PET/CT 可反映大多恶性肿瘤及全身播散范围，在直肠癌术前评估与分期、预后评估、疗效监测中发挥重要作用［9］。回顾该患者PET/CT 图像，其转移淋巴结代谢明显增高，而对于原发病灶却无明显异常高代谢，这与原发部位肿瘤较小可能有关，且内含较多黏液成分时，会影响病灶代谢，出现PET/CT显像假阴性。乳腺转移临床表现与影像学表现无特异，常与原发性乳腺癌无法区分，病理诊断为金标准。原发性乳腺癌大多是CK7 阳性和CK20、CDX2 阴性，而直肠癌乳腺转移灶通常是CDX2、CK20 阳性和CK7 阴性，CDX2、CK20阳性与胃肠源性腺癌高度相关［1，10］。

直肠癌乳腺转移中位生存期为12个月，大多1年内广泛转移后死亡。采用新辅助治疗后切除转移瘤病灶，可有效延长患者生存期［4］。使用化疗联合靶向药物作为一线治疗，有研究表明对直肠癌转移治疗有效［10］，但尚缺乏大样本研究，该治疗方式是否能延长生存时间仍需探讨。

综上所述，临床诊断直肠癌时，应判断有无远处转移，尤其是罕见转移途径。若出现单个或多个乳腺包块及皮肤结节，可行PET/CT评估全身情况，并穿刺行病理检查，对合理、优化治疗具有重要的意义，也便于与二重癌鉴别，可避免不必要的根治术。部分文献时间跨度长，少数病例其原发性灶和预后的某些信息不全面，但仍有一定的参考价值，有助于诊断直肠癌乳腺转移，提高生存率，为今后研究乳腺转移癌提供帮助。