汉族和少数民族儿童托吡卡胺扩瞳验光及其不良反应分析△

韩宜男 郑晓红 罗翠丽 蔡志刚 陶文华 唐永旭 余代云 郑克

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.国家卫生健康委员会近视眼重点实验室 上海 200031；3.中国医学科学院近视眼重点实验室 上海 200031；4.云南省临沧市第二人民医院眼耳鼻喉科 临沧 677000)

在我国，近视发病率居高不下。有研究[1-3]显示，与发达地区相比，经济水平较低地区的儿童近视发生率低。云南地处我国西南地区，多种民族聚集，部分地区经济欠发达，缺乏医学验光检查，屈光不正在儿童青少年视力低下中占有相当比例[2]。目前大部分近视相关研究中观察对象多为汉族，较少关注民族差异。小瞳验光容易高估近视发生率，有研究[4]表示，在近视相关流行病学研究中推荐使用扩瞳验光结果。国外有研究[5]指出，8岁时的扩瞳电脑验光结果对预测儿童近视发生具有重要价值，若扩瞳后结果低于+0.75 D，则提示未来发展为近视可能性较高。本研究拟在校园内进行托吡卡胺扩瞳验光检查，以了解不同民族小学生屈光不正分布情况，并分析托吡卡胺药物不良反应的发生情况和民族间的差异。

1 资料与方法

1.1 资料 对云南省临沧市凤翔小学二年级各班学生根据学号按照随机数表随机选取102人(102眼，均选用右眼数据纳入分析)，其中汉族58人、少数民族44人。所有受试者均征得监护人同意后完成检查。

1.2 方法 对研究对象进行小瞳和扩瞳电脑验光(AR-600A型自动电脑验光仪，NⅠDEK, 日本)，扩瞳药选用托吡卡胺滴眼液，右眼每隔5 min滴1次，共3次，最后1次滴眼30 min后确认瞳孔扩大、对光反射消失再次进行电脑验光，并记录结果。所记录结果均采用3次电脑验光的平均值，并换算成等效球镜度(球镜度+1/2柱镜度)。通过问卷调查汉族和少数民族学生扩瞳后不良反应的发生情况。

参考国际近视研究学会对近视的定义：调节放松时等效球镜度≤-0.50 D[6]。

1.3 统计学处理 本研究使用SPSS 23.0统计软件(SPSS,ⅠL,美国)进行统计分析。使用配对t检验比较扩瞳前后球镜度、柱镜度、轴位和等效球镜度的变化，采用独立样本t检验比较民族对扩瞳前后球镜度数、柱镜度数和轴位的影响。男女比例、近视发生率和扩瞳后不良反应发生率采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 屈光检查结果 共有102名学生(102眼)完成了扩瞳前后电脑验光检查，年龄均为8岁，其中汉族58名(男26名、女32名)，少数民族44名(男21名、女23名)，汉族和少数民族组间男、女分布差异无统计学意义(χ2=2.706，P=0.439)。扩瞳前近视共43名(42.16%)，其中汉族28名(65.12%)，少数民族15名(34.88%)，汉族儿童近视率显著高于少数民族儿童 (χ2=3.930，P=0.047)；扩瞳后近视儿童共21名(20.59%)，其中汉族16名(76.19%)，少数民族5名(23.81%)，汉族儿童近视率显著高于少数民族儿童(χ2=5.762，P=0.016)。

扩瞳前汉族和少数民族学生等效球镜度分别为(-0.53±1.01)D和(-0.39±1.13)D，柱镜度分别为(-0.60±0.93)D和(-0.35±0.30)D，轴位分别为84.40±79.81和73.75±77.49，扩瞳前汉族和少数民族学生之间等效球镜度、柱镜度和轴位差异均无统计学意义。扩瞳后汉族和少数民族学生等效球镜度分别为(+0.43±0.72)D和(+0.17±1.25)D，柱镜度分别为(-0.53±0.55)D和(-0.37±0.55)D，轴位分别为90.14±79.19和77.73±80.26，扩瞳后汉族和少数民族学生之间等效球镜度、柱镜度和轴位差异均无统计学意义(表1)。

汉族和少数民族学生扩瞳前后球镜度和等效球镜度均显著变化，差异有统计学意义。汉族学生扩瞳前球镜度为(-0.23±1.04) D，扩瞳后为(+0.70±0.73)D (t=-5.429,P＜0.01)；扩瞳前等效球镜度为(-0.53±1.01)D，扩瞳后为(+0.43±0.72)D，差异有统计学意义(t=-5.750,P＜0.01)。少数民族学生扩瞳前球镜度为(-0.22±1.12)D，扩瞳后为(+0.36±1.21)D(t=-2.431,P=0.019)；扩瞳前等效球镜度为(-0.39±1.13)D，扩瞳后为(+0.17±1.25)D，差异有统计学意义(t=-2.332,P=0.024)。汉族和少数民族学生柱镜度和轴位在扩瞳前后差异均没有统计学意义(表1)。

2.2 不良反应发生情况 本研究中使用托吡卡胺滴眼液扩瞳后的不良反应发生率：眼痛0.98% ( 汉族1.70%，少数民族0%)、畏光48.04% (汉族44.80%，少数民族52.3%)、视远模糊3.92% (汉族6.90%，少数民族0)、视近模糊59.80% (汉族55.20%，少数民族65.90%)、头晕3.92% (汉族5.20%，少数民族2.30%)等。扩瞳后第2天不良反应均消失。汉族和少数民族学生使用托吡卡胺滴眼液后的不良反应发生率，差异无统计学意义。

表1 云南省临沧市汉族和少数民族学生扩瞳前后屈光度的变化

3 讨论

近年来，近视的发病率呈现增长快和低龄化趋势，在东亚地区，近视患病率居高不下[3,7]。因为近视标准和研究对象年龄不尽相同，国内儿童近视发生率范围为3.9%～73.1%[1-3,8]。云南地处我国西南地区，昼长夜短，海拔2 000多米，阳光充足，少数民族聚居。有研究[9]显示8～9岁的屈光不正度数对于近视发生具有较高的预测性。电脑验光仪根据眼球聚焦原理可以客观检测人眼的屈光状态，操作简便，重复性好。儿童由于调节力较强，小瞳下电脑验光有较大差异，睫状肌麻痹后验光被认为是较准确的检测方法[10]。本研究选取对象均为8岁当地在校儿童，行扩瞳后电脑验光检查，获得准确的屈光不正度数。杨琳娟等[11]报道复方托吡卡胺和阿托品在8岁以上儿童扩瞳验光中效果相当。托吡卡胺具有扩瞳作用起效快、维持时间短、恢复快等优点，非常适合儿童屈光不正筛查。本次观察中扩瞳后等效球镜度≤-0.50 D占20.59%，其中汉族学生占76.19%，少数民族学生占23.81%，汉族学生近视率显著高于少数民族学生。使用托吡卡胺滴眼液扩瞳后汉族与少数民族学生球镜度和等效球镜度显著低于扩瞳前，柱镜度和轴位在扩瞳前后结果稳定，与以往研究结果一致[11-13]。分析其原因是儿童散光多源于角膜，扩瞳作用对其影响较小。

同时本次观察发现，汉族学生近视率显著高于少数民族学生，与既往研究[2]结果一致。2013年SAVES[14]和2015年CLEERE[9]研究分别通过6年和4年随访数据指出扩瞳后等效球镜度是预测近视的可靠指标，扩瞳后等效球镜度低于+0.50～+0.75 D的屈光度是近视发生的危险因素。本研究数据为睫状肌麻痹后电脑验光结果，更加准确，有助于判断真实的屈光度数。本研究中汉族和少数民族小学生扩瞳后球镜度数均低于+0.50～+0.75 D，提示汉族和少数民族儿童未来近视发生的风险较高。与既往研究[2,15]认为少数民族学生近视发病率低，具有更多的远视储备量不同，本研究中汉族和少数民族8岁儿童扩瞳后等效球镜结果均低于+0.50 D，没有民族差异，提示汉族和少数民族儿童均远视储备不足，未来发生近视可能性较高，提示边远地区儿童的屈光不正现状、健康水平(身高、体重等)、用眼习惯、饮食习惯、户外活动时间等是否发生变化值得关注。

近视是人眼视觉功能受到损害的主要原因，与高度近视相关的眼部并发症会对患者及社会经济造成巨大负担，所以，儿童时期的及时诊断和防控干预十分重要。本研究提示，对于汉族和少数民族儿童均应及时进行近视相关医学检查，做出正确诊断和近视防控措施，避免随着年龄增长而发生高度近视。既往有研究[16]报道，云南地区成年彝族人群较成年汉族人群近视发生率高。本研究观察对象为儿童，成年后近视率和高度近视率是否有民族差异待进一步研究。

托吡卡胺滴眼液为抗胆碱类药物，主要作用是扩瞳和调节麻痹，起效快，维持时间短，副作用较少。托吡卡胺滴眼液扩瞳后6～8 h内患者有眼部畏光、视近模糊症状。以往研究[17]报道，托吡卡胺的不良反应主要有诱发急性闭角型青光眼、全身及眼部变态反应、诱发心脏病发作、恶心、呕吐等。本次研究中使用托吡卡胺滴眼液扩瞳后出现的主要不良反应：眼痛(0.98%)、畏光(48.04%)、视远模糊(3.92%)、视近模糊(59.80%)、头晕(3.92%)，汉族和少数民族儿童扩瞳后不良反应间差异没有统计学意义。本次研究扩瞳完成眼部检查后学生均返回教室，学校教师拉上窗帘、暂停近距离作业等措施可能有助于降低眼部不良反应的发生。发生不良反应多为下午进行扩瞳检查的学生，且存在扩瞳后继续用眼的情况，建议在校园屈光不正筛查过程中做好教师和学生注意事项的沟通工作，减少扩瞳后用眼情况，降低不良反应发生率。

综上所述，本研究发现云南边远地区二年级小学生近视发生率具有民族差异，汉族和少数民族儿童的远视储备量均较低。对儿童进行托吡卡胺滴眼液扩瞳验光，有助于得到更加精准的屈光度。通过扩瞳后的等效球镜度，有助于预测近视发生的风险，可适用于校园筛查，建立完善儿童屈光档案；随访观察，及时发现屈光不正的儿童并转诊专科医院进行治疗。对于扩瞳后远视储备低于正常值的儿童进行重点监测。托吡卡胺滴眼液的不良反应不受民族差异影响，建议提前做好家长、老师、学生的沟通解释工作。