C型臂X线成像系统在眼眶内金属异物取出术中的应用

张少波 程启琳 王萍 张琼 刘燕

(空军军医大学第二附属医院眼科 西安 710038)

眼眶内异物在眼外伤中较为常见，不同的受伤机制以及统计方式导致了各类报道中异物性质的比例各不相同，其中金属异物、植物性异物较为常见[1-5]。由于眼眶内结构复杂，聚集了视神经、眼外肌以及血管、脂肪等组织，手术风险高，常出现术中无法探及异物。同时长时间的手术操作容易加重组织水肿及损伤，尤其是位置较深的金属异物，常规手术的难度更大。因此，我们总结了在C型臂X线成像系统引导下进行眼眶内金属异物取出的6例患者资料，分析该系统在异物取出术中的应用，为手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 2014年10月～2018年8月于我科就诊的眼眶内金属异物患者共36例(37眼)，选取其中6例(6眼)在C型臂X线成像系统引导下进行异物取出的患者进行总结。患者均为男性，年龄24～46岁；右眼眶2例，左眼眶4例。受伤机制：4例为工作时锤凿致金属残片飞溅沿眼睑皮肤进入眼眶内，1例为爆炸伤致金属碎片贯穿眼球进入眼眶内，1例为复杂泪道外伤手术时泪道探针断裂导致的医源性眼眶内异物。异物位置：外上方肌锥外2例，内上方肌锥外2例，下方肌锥外1例，鼻泪道深部1例。术前眼部检查如下。5例不伴眼球其他损伤的情况：矫正视力≥0.8，眼压正常，眼球结构正常，眼球各方位运动正常；1例伴有眼球贯通伤的情况：光感，伴有眼压低、鼻侧结膜及巩膜裂伤，玻璃体腔积血，眼球各方位运动正常。

1.2 影像学检查 除了医源性眼眶内异物的1例患者外，其他5例患者均在术前行眼眶CT检查(图1)，提示眼眶内高密度影，考虑单发的金属异物。并且眼眶CT显示了眼球的完整性，判断异物与眼球及眼眶组织的位置关系，为手术入路的选择提供依据。

1.3 手术方式 术前完善血常规、血凝四项、尿常规、血生化、血脂、肝功能、胸部X线片和心电图等检查，排除手术禁忌证。在局部麻醉下通过C型臂X线成像系统(OEC 9900型，GE公司，美国)引导进行手术。其中5例不伴眼球其他损伤的患者，直接于C型臂X线成像系统引导下，沿原伤道(眼睑皮肤伤口)取出异物。术中患者平卧于手术床，手术区域充分消毒。术者先将C型臂X线成像系统球管上下放置，进行90°照射(垂直定位)，然后进行180°照射(水平定位)，显示异物的位置及深度。用显微蚊式钳在显示器的引导下，缓慢进入眼眶内异物所在处，并夹持异物(根据伤口的大小可适当扩张)，松解异物后，缓慢取出，再次进行照射明确是否有异物残留(图2)。用过氧化氢溶液(双氧水)、庆大霉素及生理盐水反复冲洗伤道。术后全身及局部抗生素对症治疗。1例伴有眼球贯通伤患者，术中先缝合眼前段伤口，再于眼睑外眦处切开皮肤，向深部探查，但未探及异物，随后在C型臂X线成像系统引导下按同样的手术方式沿切口进入取出异物。

图1 24岁男性患者眼眶CT 左眼眶内上方内直肌上方可见结节样高密度影，周围可见放射性伪影(箭头)。A.轴位；B.冠状位。

图2 C型臂X线成像系统引导下进行术中异物定位及术后复查 A.垂直定位异物位置；B.水平定位异物深度；C、D.异物取出后复查，异物无残留。

2 结果

2.1 手术疗效 所有异物在C型臂X线成像系统引导下准确定位，顺利取出，手术时长平均为36 min(26～48 min)。术后伤口均为一期愈合，无明显瘢痕形成。异物性质及大小：3例为磁性，2例为非磁性，1例为泪道探针断端；直径为0.3～0.5 cm。

2.2 术后视力及并发症 不伴眼球破裂伤的5例患者术后视力与术前相比无变化，未出现复视、眼眶内出血、感染以及眼球转动受限等。伴有眼球贯通伤的患者视力无改变，随访6个月无明显变化，随后失访。其余患者至末次随访时长平均13个月(6～28个月)，无明显术后并发症。

附1例典型病例，报告如下。患者男性，工人，37岁。因“敲击轴承时铁屑击伤左眼部后肿胀2 d”于2018年8月28日入院。入院后眼眶CT显示：左眼眶内、眼球下方肌锥外可见少量积气及结节状高密度影，周围可见放射性伪影，眼球形态未见异常。术前检查如下。矫正视力：右眼1.5，左眼1.5。左眼睑呈青紫色肿胀，下睑缘下2.5 cm处的颜面部可见一长约0.8 cm的皮肤裂伤；结膜下少量出血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体及眼底检查均正常。眼球运动：自如。诊断：左眼眶内金属异物。入院后第2天，在局部麻醉下，通过C型臂X线成像系统引导下沿原伤口进行手术，术中对异物准确定位，应用蚊式钳顺利将异物取出，再次照射未见异物残留，冲洗伤道，缝合伤口。整个手术时长为43 min。术后全身抗感染对症治疗。眼部检查：视力、眼球形态及运动均正常。1周后复查眼眶CT，无异物残留及眼眶内出血等。随访16个月，无任何手术并发症(图3)。

图3 通过C型臂X线成像系统引导下进行眼眶内金属异物取出的术前评估、术中定位及取出、术后复验的具体过程 A.术前外观照和眼眶CT；B.术中C型臂X线成像系统定位，垂直位和水平位；C.明确夹持异物；D.取出异物后复查；E.取出的金属异物；F.术后外观照和眼眶CT。

3 讨论

眼部外伤所导致的眼眶内异物多见于男性患者，临床上异物性质以金属为主。目前有许多报道关于眼眶异物取出的适应证和原则的探讨，尤其对于眼眶内细小金属异物是否需要取出仍在探讨。多数学者建议小的、表面光滑、位于眼眶深部的金属异物，在没有压迫视神经及损伤眼外肌时，其能够被纤维组织包裹，而且性质相对稳定, 可不行手术取出[3-5]。但是眼眶内的一些金属异物(尤其是铜、铅等金属)残留可能会引起金属毒性反应，形成巨细胞炎症反应、化脓性感染等，累及眼球、周围血管组织甚至视神经，且对视功能产生影响，需行手术取出[6-8]。另一方面，异物的残留会带给患者及家属巨大的心理压力，其往往会表现出强烈要求取出异物的意愿。因此，针对这类患者，我们可以尽早进行手术干预。

眼眶内结构较为复杂，对于巨大的金属异物，术前异物定位准确，术中可直视下观察异物的位置及周围软组织损伤情况，同时异物很少发生移位，我们可以选择常规眼眶手术入路进行直视下异物取出。但是，对于较小的眼眶深部金属异物，尽管术前可应用X线、B超、CT、三维重建等影像学检查进行定位[2,9-10]，并明确异物与邻近组织的位置关系，但是术中异物容易移位；同时长时间的眼眶内手术操作容易导致组织水肿加重，难以完成直视下异物取出。因此，如何能够顺利取出异物，并减少术中损伤，避免术后发生严重并发症，值得思考。同时，进行复杂的眼外伤及眼眶手术时，虽然产生医源性的眼眶内异物可能性极小，但偶有发生[11]。例如复杂泪道损伤患者，术中冲洗针头前段断裂，残留于鼻泪道区深部眼眶组织中。如何能够在术中尽快找寻异物，避免二次损伤，也是应该关注的问题。

目前，针对眼眶深部金属异物，其手术关键在于准确定位，并避免术中眼眶组织及视功能的损伤。临床上常应用的手术方式包括X线定位、CT定位以及C型臂X线成像系统引导下异物取出术，其中前2种属于术前定位，术中仅依靠术者的经验进行手术操作，存在一定的盲目性，不能保证异物一次性顺利取出。而C型臂X线成像系统体积小，移动方便，可进行术前及术中异物定位，从而避免术中盲目的手术操作[12-13]。本研究6例患者均在术中应用C型臂X线成像系统准确定位了异物的位置，使得手术快速、安全、准确完成；同时在术中取出异物后，可以直接复查异物是否残留。为了提高手术的安全性以及精细性，在使用C型臂X线成像系统的同时，辅助使用电磁铁、异物旁注气甚至CT导航系统等技术手段，从而更加准确地定位和夹持异物，减少术中及术后并发症[14-16]。同时，术中可以进行异物快速定位, 缩短手术时间，可以减少术中医师暴露在X线环境中的时间。

结合我们对6例C型臂X线成像系统引导下眼眶内金属异物取出患者术前、术中、术后及复查临床资料的分析，总结经验如下。①术前结合受伤机制、伤口位置及眼眶CT等检查，确定异物的性质及位置，明确其与眼眶内结构的位置关系。②术中进行多方位异物定位，避免器械盲目进入时导致的损伤。器械尽量沿原伤道进入，可适当扩大伤口，或者对于无明显眼睑及结膜伤口时，可根据异物的位置，选择距离异物较近、无重要结构的皮肤或结膜投影区做切口。在靠近异物时，先进行定位，通过定位稍微调整器械，准确夹持异物；然后缓慢活动异物(注意尽量轻柔，避免损伤周围结构)，松解粘连；最后进行二次成像，明确夹取的是异物还是周围组织。③夹持异物后缓慢退出，可轻微活动，避免用力牵拉导致异物脱落或周围组织损伤。取出异物后，直接复查明确是否有异物残留。④针对罕见的医源性眼眶内异物，若术中不能在直视下取出异物，应尽量避免过度操作导致的组织水肿，可及时使用C型臂X线成像系统进行准确定位后再取出异物。⑤除了手术操作中的注意事项外，术前应对术中可能出现的困难和意外情况进行预估，充分准备手术器械及备选方案，在异物不能取出或出现术中并发症时可以沉着应对。⑥术中需对患者及医师的重要器官进行防护，减少术中的照射次数，避免X线辐射带来的危害。⑦术后伤道需进行再次消毒，应用全身及局部抗生素，避免发生眼眶内感染。⑧并非所有的眼眶内金属异物均需应用C型臂X线成像系统进行手术。我们回顾的36例眼眶内金属异物患者中，只有6例在术中应用C型臂X线成像系统。归结原因：其一，对于较表浅或较大的眶内金属异物，可以在直视下进行异物取出，避免了术中辅助定位；其二，对于眼眶深部非常细小的金属异物，虽然术中可以通过C型臂X线成像系统进行异物定位，但因异物体积小、易游离，导致术中不能探及和夹持，同时，眼眶周围致密的组织结构也增加了异物取出的难度。因此，应在术前进行全面评估，制订恰当的手术方案。

综上所述，对于眼眶内金属异物患者，在进行术前详细评估后，确定术中及术后出现严重并发症的概率较小，同时在直视下难以取出异物时，可在术中应用C型臂X线成像系统进行准确定位，协助取出眼眶内异物。