老年呼吸道病毒感染119例临床特征分析

黄道，韦栋，徐志红#，胡家安#

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科，上海200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院感染病与呼吸病研究所临床病毒研究室，上海200025

呼吸道病毒感染是影响人类健康的重大疾病，在全球范围内造成了巨大的医疗负担，尤其在儿童、老年人中，在发展中地区中普遍流行［1］。在65岁及以上老年人中，发病率及死亡率较高的为流感病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染，其余病毒还包括鼻病毒、冠状病毒［2-3］。由于老年呼吸道病毒感染患者往往合并细菌感染及多种基础疾病，在85岁及以上的老年患者中，因呼吸道病毒感染所致的死亡率可达6.8%［2］。本研究收集119例确诊为呼吸道病毒感染的老年患者的临床资料，分析老年人呼吸道病毒感染的临床特征，以及影响临床结局的可能因素，以期为该病的诊治提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集

收集2017年1月至2020年2月于上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科住院的119例老年呼吸道病毒感染患者的临床资料。所有患者年龄均≥65岁；采用TIB呼吸道病毒检测试剂盒（Roche），通过荧光定量聚合酶链反应法进行呼吸道病毒核酸鼻咽拭检测。所有研究对象在入院或住院期间出现发热时均予完善血清实验室检测（肝功能、肾功能、电解质、血糖等）以及血常规、凝血功能、感染指标（红细胞沉降率、C-反应蛋白、降钙素原、内毒素）、痰培养。115例患者入院当日行胸部CT检查。入院时间＜24 h的患者不纳入本研究。根据临床结局，将研究对象分为治愈组和死亡组，比较2组患者各项指标。

1.2 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。连续变量的组间比较采用t检验或非参数检验，分类变量的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及呼吸道病毒感染情况

纳入119例患者，其中男性98例（82.4%），女性21例（17.6%）。入组对象年龄均≥65岁，其中≥75岁者106例，≥85岁者73例；平均年龄（85.61±7.67）岁。109例（91.6%）患者合并有1种及以上的基础疾病，其中比例最高的是高血压（89例，74.8%），其次为慢性肾脏病（65例，54.6%）和肿瘤（36例，30.3%）。在39例患者的痰培养检查中发现存在细菌或真菌感染。吸烟或曾经吸烟的患者占22.7%（27例）。在所有病例中，流行性感冒病毒A型感染患者数量最多（41例，34.5%）；其余依次为人鼻病毒（23例，19.3%）、流行性感冒病毒B型（11例，9.2%）、人偏肺病毒（9例，7.6%）、副流感病毒3型（9例，7.6%）、呼吸道合胞病毒A型（8例，6.7%）、腺病毒（7例，5.9%）、冠状病毒0C43型（7例，5.9%）、呼吸道合胞病毒B型（3例，2.5%）、肠道病毒（1例，0.8%）。

2.2 老年呼吸道病毒感染的临床表现和实验室检查

119例呼吸道感染患者首次就诊或出现症状时，以发热为主诉的患者最多，占56.3%（67例）；发热患者中，45例（67.2%）患者表现为低热（37.1～37.9℃），38.0～38.9℃的患者20例（29.9%），39.0℃及以上患者2例（3.0%）。其余主要症状为咳嗽（63例，52.9%），咳痰（43例，36.1%），出现全身症状如头晕、乏力、关节肌肉酸痛（31例，26.1%）；伴有消化道症状者较少（7例，5.9%）。

门诊患者入院当日或住院患者出现发热当日进行实验室检查。119例患者的白细胞计数为（7.47±4.14）×109/L，21.0%（25例）的患者高于正常值上限（9.15×109/L）。54例（45.4%）患者存在程度不等的贫血（血红蛋白：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L），61例（51.3%）患者存在低蛋白血症。80例（67.2%）患者估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜90 mL/min；其中，60 mL/min≤eGFR＜90 mL/min的患者占57.5%（46/80），30 mL/min≤eGFR＜60 mL/min的患者占32.5%（26/80），15 mL/min≤eGFR＜30 mL/min和eGFR＜15 mL/min的患者各占5.0%（4/80）。部分患者同时存在C-反应蛋白（63/119，52.9%）、红细胞沉降率（42/90，46.7%）、降钙素原（54/111，48.6%）、内毒素（鲎试验）（18/114，15.8%）等与感染相关的血清学指标的升高。在胸部影像学表现上，患者存在明显的肺部炎症表现，其中41.7%（48/115）的患者存在双肺病变（表1）。

表1 119例呼吸道病毒感染患者实验室检查结果Tab 1 Laboratory examination results of 119 patients with respiratory virus infection

2.3 治疗经过及转归

83例门诊患者从发病至住院的中位时间为3 d，住院至实验室确诊的中位时间为1 d。113例（95.0%）患者接受抗菌药物治疗；接受奥司他韦治疗的患者35例（29.4%）。抗菌药物或抗病毒治疗的中位时间为10 d；在治疗过程中，随时监测患者肝、肾功能指标，调整抗生素剂量、疗程。119例患者中，死亡病例12例（10.1%），其中3例患者在发病1周内死亡；8例患者死于呼吸衰竭，2例患者死于心功能不全，2例患者死于严重肾功能不全。

2.4 老年呼吸道病毒感染患者死亡的相关临床特征分析

老年呼吸道病毒感染死亡患者的平均年龄明显大于治愈患者，差异有统计学意义（P=0.002）。死亡患者中，合并细菌感染者（P=0.029）、胸部CT出现双肺炎症者（P=0.044）所占比例更高。在入院实验室检查中，治愈患者与死亡患者在白细胞、中性粒细胞、红细胞计数，血红蛋白、白蛋白、尿素和肌酐水平，以及eGFR上比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2老年呼吸道病毒感染死亡相关临床特征分析Tab 2 Analysis of clinical characteristics related to death in elderly patients with respiratory virus infection

3 讨论

为了分析老年人呼吸道病毒感染的临床特征，以及导致死亡的相关因素，本研究共入组119例通过呼吸道病毒核酸检测明确诊断为呼吸道病毒感染的老年患者。其中，感染流行性感冒病毒A型患者人数最多，其次分别为人鼻病毒、流行性感冒病毒B型、人偏肺病毒等。在美国开展的一项流行病学研究［4］发现，成年社区获得性肺炎中，最常见的呼吸道病毒是人鼻病毒、流感病毒及人偏肺病毒，65岁及以上的老年人感染流行性感冒病毒的风险是年轻人的5倍，而感染人鼻病毒的风险则是年轻人的10倍。我国社区获得性肺炎监测网络数据显示，成年人最常见的呼吸道病毒为腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、人鼻病毒、人偏肺病毒等［5-9］。本研究中，病毒感染人群的病原体分布与相关文献报道基本一致。

本研究入组的老年患者平均年龄为（85.61±7.67）岁，其中75岁及以上的高龄老人占多数，因而大部分患者均合并存在1种或多种基础疾病。最常见的合并疾病为高血压（74.8%），其次是慢性肾脏病及肿瘤。增龄及合并严重基础疾病是影响老年呼吸道病毒感染生存率的重要因素［2，10-13］。本研究在治愈患者与死亡患者的比较中发现，2组患者在年龄上的差异具有统计学意义（P=0.002）。比较2组患者合并的各项基础疾病，差异无统计学意义。但在实验室检查中，2组患者在尿素氮、肌酐、eGFR、血红蛋白、白蛋白等直接或间接反映肾脏代谢、内分泌功能的指标上比较，差异有统计学意义；该结果提示，在呼吸道病毒感染过程中，伴随急性或慢性肾功能损伤是影响患者生存率的重要因素。

本研究同时发现，在119例呼吸道病毒感染患者中，有39例患者在痰培养中发现合并存在细菌或真菌感染，且合并细菌或真菌感染更易导致死亡。已有多篇文献［13-15］报道，病毒合并细菌或真菌感染可导致患者重症肺炎及死亡风险增加。然而，传统检测方法存在较多局限性，细菌分子检测尚未普及，并且患者在检测前多已使用广谱抗菌药物，故针对细菌感染的病原学检测阳性率不高。本研究的病例中，大部分患者的白细胞计数及中性粒细胞计数等间接反映细菌感染的指标升高。在治愈患者与死亡患者的比较中发现，白细胞计数及中性粒细胞计数均存在显著差异，而降钙素原、内毒素试验等指标的差异无统计学意义，提示血常规检测在预测感染患者预后方面仍具有重要的意义。

本研究中，多数患者（95.0%）在入院或住院期间出现发热时均经验性使用抗菌药物治疗。尽管在后续治疗过程中，通过核酸检测发现这些患者存在呼吸道病毒感染，但并没有因此停用抗菌药物。由于呼吸道病毒感染往往合并细菌感染，目前尚没有证据支持病毒核酸检测阳性的患者停止使用抗菌药物可获得更好的预后［16］。研究［17］发现，在核酸检测基础上，其他临床指标如降钙素原等，可能是指导抗菌药物停药更有效的生物学指标。

因此，对老年呼吸道病毒这一临床常见的感染性疾病，需要做到早发现、早治疗。尤其对于超高龄老人，或合并有急性、慢性肾功能不全等死亡相关危险因素的患者，需要密切观察病情变化，及时处理并发症。

参·考·文·献

[1]Iuliano AD,Roguski KM,Chang HH,et al.Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality:a modelling study[J].Lancet,2018,391(10127):1285-1300.

[2]van Asten L,van den Wijngaard C,van Pelt W,et al.Mortality attributable to 9 common infections:significant effect of influenza A,respiratory syncytial virus,influenza B,norovirus,and parainfluenza in elderly persons[J].J Infect Dis,2012,206(5):628-639.

[3]Ruuskanen O,Lahti E,Jennings LC,et al.Viral pneumonia[J].Lancet,2011,377(9773):1264-1275.

[4]Jain S,Self WH,Wunderink RG,et al.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S.adults[J].N Engl J Med,2015,373(5):415-427.

[5]Qu JX,Gu L,Pu ZH,et al.Viral etiology of community-acquired pneumonia among adolescents and adults with mild or moderate severity and its relation to age and severity[J].BMC Infect Dis,2015,15:89.

[6]Gong C,Zhang TG,Luo M,et al.Distribution of the atypical pathogens of community-acquired pneumonia to disease severity[J].J Thorac Dis,2018,10(11):5991-6001.

[7]Tao RJ,Luo XL,Xu W,et al.Viral infection in community acquired pneumonia patients with fever:a prospective observational study[J].J Thorac Dis,2018,10(7):4387-4395.

[8]Zhan Y,Yang Z,Chen R,et al.Respiratory virus is a real pathogen in immunocompetent community-acquired pneumonia:comparing to influenza like illness and volunteer controls[J].BMC Pulm Med,2014,14:144.

[9]Zhou F,Wang Y,Liu Y,et al.Disease severity and clinical outcomes of community-acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults:a multicentre prospective registry study from the CAP-China Network[J].Eur Respir J,2019,54(2):1802406.

[10]Widmer K,Zhu Y,Williams JV,et al.Rates of hospitalizations for respiratory syncytial virus,human metapneumovirus,and influenza virus in older adults[J].J Infect Dis,2012,206(1):56-62.

[11]Widmer K,Griffin MR,Zhu Y,et al.Respiratory syncytial virus and human metapneumovirus-associated emergency department and hospital burden in adults[J].Influenza Other Respir Viruses,2014,8(3):347-352.

[12]Ackerson B,Tseng HF,Sy LS,et al.Severe morbidity and mortality associated with respiratory syncytial virus versus influenza infection in hospitalized older adults[J].Clin Infect Dis,2019,69(2):197-203.

[13]Lee N,Lui GC,Wong KT,et al.High morbidity and mortality in adults hospitalized for respiratory syncytial virus infections[J].Clin Infect Dis,2013,57(8):1069-1077.

[14]Voiriot G,Visseaux B,Cohen J,et al.Viral-bacterial coinfection affects the presentation and alters the prognosis of severe community-acquired pneumonia[J].Crit Care,2016,20(1):1-9.

[15]Joseph C,Togawa Y,Shindo N.Bacterial and viral infections associated with influenza[J].Influenza Other Respir Viruses,2013,7(Suppl 2):105-113.

[16]Yee C,Suarthana E,Dendukuri N,et al.Evaluating the impact of the multiplex respiratory virus panel polymerase chain reaction test on the clinical management of suspected respiratory viral infections in adult patients in a hospital setting[J].Am J Infect Control,2016,44(11):1396-1398.

[17]Branche AR,Walsh EE,Vargas R,et al.Serum procalcitonin measurement and viral testing to guide antibiotic use for respiratory infections in hospitalized adults:a randomized controlled trial[J].J Infect Dis,2015,212(11):1692-1700.