针刺水沟穴对持续性植物状态患者营养状态的影响

刘烜玮，张小华，陈嘉敏，文 琼，庞 涛，肖 鹏

（深圳市大鹏新区南澳人民医院，广东 深圳 518121）

持续性植物状态（Persistent vegetative state，PVS）是指患者呈植物生存状态的时间超过一个月的情况[1]。PVS患者完全丧失对自身及外界的认知功能，无意识活动，不能执行任何指令，无任何自发性语言表达及有目的的四肢活动，但保留自主功能（如自主呼吸、心跳等）[2]。马玉勋等[3]研究指出，PVS 患者可存在无意识的哭叫，有不规则的睡眠-醒觉周期，其心跳、呼吸和体温基本正常，但大小便失禁。近年来，随着我国急救技术的发展及重症监护技术的完善，重型颅脑损伤患者的死亡率明显降低，但PVS 患者的数量逐年增多[4]。国外的统计数据显示，PVS 在全球的发病率为0.03‰左右[5]。Bharat 等[6]研究发现，美国PVS 的发病率约为0.19‰。国内的相关研究指出，我国约有15 万PVS 患者。现阶段，PVS 已成为国内外医学界乃至社会各界关注的重点问题[7]。PVS 患者需要长期卧床，缺乏自主活动，其肠道的蠕动能力和消化吸收能力大幅度下降，且其多存在部分营养素合成和储存障碍，因此易发生营养不良，不利于其病情的转归。国内的一项回顾性研究发现，与营养状况好的PVS 患者相比，营养状况差的PVS 患者死亡的风险可增加3.352 倍[8]。临床实践证实，持续对PVS 患者进行肠内营养支持不仅能改善其营养状况，还有助于改善其预后。PVS 属于中医学中“尸厥病”的范围[9]。水沟穴（别名人中穴）是督脉和手阳明大肠经、足阳明胃经的交会穴，对其进行针刺可起到醒脑开窍、清热通阳、救逆止搐、舒筋利脊的作用[10]。肠道与大脑之间的双向信息交流系统被称为肠脑轴。近年来，越来越多的研究表明肠道菌群可通过肠脑轴调节大脑的发育和功能，进而影响宿主的行为。因此，医学家们提出了“微生物- 肠- 脑”（Microbiota-Gut-Brain，MGB）轴的概念[11]。MGB 轴这一概念阐述了来自肠道菌群的信号是如何影响大脑功能的，以及大脑是如何影响肠道菌群的活性和胃肠道生理学的，这种双向交流主要是通过自主神经系统和肠道神经系统的神经内分泌机制及神经免疫机制来实现。在MGB 轴双向调节理论的指导下，本文研究了采用针刺水沟穴法对PVS 患者进行治疗对其营养状态的影响。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2018 年12 月至2019 年12 月期间我院收治的36例PVS 患者作为研究对象。按照Excel 随机分组法将这些患者分为观察组（n=18）和对照组（n=18）。在观察组患者中，有男性患者11 例，女性患者7 例；其平均年龄为（48.53±7.21）岁，其平均病程为（3.18±2.33）个月；其中，因发生脑出血、脑外伤、一氧化碳（CO）中毒及缺氧缺血性脑病导致PVS 的患者分别有6 例、3 例、2 例和7 例。在对照组患者中，有男性患者10 例，女性患者8 例；其平均年龄为（48.11±7.93）岁，其平均病程为（3.81±1.57）个月；其中，因发生脑出血、脑外伤及缺氧缺血性脑病导致PVS的患者分别有9 例、1 例和8 例。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1、表2。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者一般资料的比较[例（%）]

1.2 研究对象的筛选方法

1.3 研究对象的纳入及排除标准

研究对象的纳入标准是：1）病情符合PVS 的诊断标准。2）年龄介于18 ～80 岁之间。3）其家属自愿按照本研究的要求只使用肠内营养制剂或自制的匀浆配方对其进行肠内营养支持。4）体质指数（BMI）介于18.5 ～23.9 之间。5）其家属签署了自愿参与本研究的《知情同意书》，且能够配合收集各项临床指标。6）病历资料完整。研究对象的排除标准是：1）在入组前的2 周内使用过抗生素或益生菌制剂。2）合并有严重的内分泌疾病或代谢性疾病。3）存在严重的肝肾功能障碍。4）存在严重的心肺功能不全。5）合并有消化性溃疡、上消化道出血或严重腹泻，不能应用肠内营养制剂。6）合并有风湿免疫病或恶性肿瘤。7）在近一个月内参与过其他研究。

1.4 方法

对两组患者均进行对症治疗、康复治疗及肠内营养支持。对其进行对症治疗的方法是：用溴隐亭、多巴丝肼、金刚烷胺等药物对其进行促醒治疗，并根据其实际情况对其进行降血压、降血糖、抗血小板聚集、抗凝及调脂等治疗。对患者进行康复治疗的方法是：每天活动其四肢的关节，按摩其四肢和腹部，并对其进行中频脉冲电治疗和气压治疗等。对患者进行肠内营养支持的方法：用含有ω-3PUFAs的肠内营养混悬液（商品名：能全力；生产厂家：纽迪希亚制药有限公司）对其进行肠内营养支持，保持其每天摄入25 ～30 kcal/kg 的热量。为患者留置鼻饲管，经鼻饲管为其泵注肠内营养混悬液，泵注的速度为60 ～100 mL/h，若患者禁食后未出现腹泻、腹胀、胃食管返流等不良反应，则持续为其泵注营养液。每隔3 ～4 h 检查一次患者的胃潴留量，若其胃潴留量超过150 mL，需暂停肠内营养支持2 ～4 h。共治疗30 d。在进行肠内营养支持期间，若患者出现任何偏离本研究中营养剂摄入方案的情况或未进食完要求的营养液剂量，则在其每天（包括周末和节假日）进餐时，其家属或陪护人员都要填写一份营养液摄入记录，详细记录所有偏离干预策略的情况。在干预现场，每天至少有1 名研究人员负责监督泵注营养液及收集营养液摄入记录表。在干预期间，研究人员每周对收集的营养液摄入记录表及患者家属或陪护人员对试验安排的满意程度及意见进行分析和总结，找出干预过程中的潜在问题并提出处理意见。若患者出现多次偏离研究策略的情况，则不再继续将其纳入本研究。在此基础上，采用针刺水沟穴法对观察组患者进行治疗，方法是：帮助患者取仰卧位，用75%的酒精对其水沟穴所在部位（位于人中沟上1/3 与中1/3 的交点处）的皮肤进行消毒。用一次性无菌不锈钢毫针（规格为25 mm×25 mm）对水沟穴进行针刺（向上斜刺15 mm），捻转毫针至得气，留针30 min。在留针期间每10 min 行针一次，行针方法为提插捻转法，捻转的角度为180°，上下提插的幅度为1 mm，捻转和提插的频率均为60 次/min。每天治疗1 次，共治疗30 d。

1.5 观察指标

治疗前后，比较两组患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血红蛋白的水平。检测其上述营养指标水平的方法是：抽取其清晨空腹状态下的静脉血5 mL，对血液标本进行离心处理（转速为2000 r/min，离心的时间为15 min），分离出血清，并将血清放置在-20℃的冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附法（ELSIA）测定血清中白蛋白、前白蛋白及血红蛋白的水平。检测所用的试剂盒购自上海博麦德生物技术有限公司，严格按照试剂盒的说明书进行各项操作。治疗前、疗程结束时、治疗后30 d 及治疗后90 d，比较两组患者营养风险筛查表（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）的评分。NRS2002 包括疾病评分、营养状态评分、年龄评分三个维度，总分为10 分，患者的评分越高表示其发生营养不良的风险越高。因PVS 患者无法称量体重，故将NRS2002 中的“体重”一项用血清白蛋白的水平代替（血清白蛋白的水平＜30 g/L 可认定患者存在营养不良的风险）。

1.6 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，单因素比较和多因素比较均用χ² 检验；符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，用t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，用秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比治疗前后两组患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血红蛋白的水平

治疗前，两组患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血红蛋白的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白的水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白的水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 对比治疗前后两组患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血红蛋白的水平（± s）

表3 对比治疗前后两组患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血红蛋白的水平（± s）

注：a 与本组治疗前相比，P ＜0.05。

组别 例数 血清白蛋白（g/L） 血清前白蛋白（mg/L） 血红蛋白（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 18 27.52±5.14 34.31±4.59a 90.23±17.45 169.14±20.48a 101.23±21.14 134.13±16.95a对照组 18 28.01±5.22 31.25±7.13a 90.96±16.74 135.48±25.73a 100.59±20.99 119.65±17.08a t 值 0.412 2.225 0.186 8.063 0.132 3.709 P 值 0.681 0.030 0.853 ＜0.001 0.895 ＜0.001

2.2 对比治疗前后两组患者的NRS2002 评分

治疗前，两组患者的NRS2002 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。疗程结束时，观察组患者的NRS2002评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者的NRS2002 评分略低于治疗前，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的NRS2002 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后30 d，两组患者的NRS2002 评分均低于治疗前及疗程结束时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的NRS2002 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后90 d，两组患者的NRS2002 评分均低于治疗前、疗程结束时及治疗后30 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的NRS2002 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 对比治疗前后两组患者的NRS2002 评分（分，± s）

表4 对比治疗前后两组患者的NRS2002 评分（分，± s）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；b 与本组疗程结束时比较，P ＜0.05 ；c 与本组治疗后30 d 比较，P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 疗程结束时 治疗后30 d 治疗后90 d观察组 18 5.03±1.14 4.13±0.95a 3.63±0.69ab 3.02±1.01abc对照组 18 4.99±1.21 4.64±0.98 4.16±0.87ab 3.59±1.21abc t 值 0.148 2.303 3.497 2.045 P 值 0.883 0.024 0.001 0.044

3 讨论

PVS 是一种重度意识障碍，多由重度颅脑损伤、多发性脑梗死、CO 中毒、脑出血等所致。PVS 患者昏迷的时间长，认知功能丧失，无吞咽能力，且其机体处于高分解代谢的状态，因此易发生负氮平衡和营养不良。此类患者若发生营养不良会导致其免疫力下降，易出现感染、胸腔积液、压疮等并发症。有研究发现，营养不良是导致PVS 患者发生感染的危险因素，是导致其预后不良的独立危险因素[12]。苗永飞等[13]指出，发生肺部感染的PVS 患者死亡的风险是无肺部感染患者的3 倍左右，营养状况差的PVS 患者死亡的风险是营养状况好患者的4 倍左右[14]。孙马玲等[15]研究指出，为PVS 患者提供合理的营养支持是改善其负氮平衡、增强其免疫功能、促进其苏醒的基础。因此，对PVS 患者进行良好的营养支持至关重要。

中医认为，PVS 的病因主要是患者久病体虚，脏腑功能衰退，气血津液不足，导致血脉瘀阻，痰浊蒙窍。中医主张从醒脑开窍、扶正补虚等方面着手治疗此病，以达到标本兼治的目的。肠道微生物菌群是一个庞大的微生物群体，构成了人体肠道内的微生态系统，并直接影响着机体的健康。经过长期的共同进化，包括人类在内的哺乳动物与肠道微生物菌群之间形成了稳定的共生关系。肠道为微生物群菌群提供栖息地及其所需的营养物质，并下调免疫反应使其形成免疫耐受，促进其在肠道内定殖，而肠道菌群也通过多种方式影响机体的健康。有研究指出，MGB 轴是一个将宿主肠道功能与大脑活动结合起来的双向应答系统，可为肠道菌群及其代谢产物提供一个影响大脑活动的潜在途径[16]。近年来，基于MGB 轴理论，“从脑治肠”的研究逐渐增多，且疗效颇佳。高艺家[17]研究发现，进行针刺治疗可调节参与短链脂肪酸和中链脂肪酸生成的肠道菌群的丰度及与机体炎症反应有关的肠道菌群结构，进而可改善2 型糖尿病患者肠道菌群紊乱的情况。中医脏腑理论认为，脑与肠之间关系密切，胃肠系统异常会影响大脑的功能并诱发痴呆、健忘、神机异常等多种脑病，反之大脑功能异常也可影响胃肠的正常功能。故通过调节脑功能来治疗胃肠功能紊乱具有一定的中医理论依据[18]。水沟穴为督脉与手阳明大肠经、足阳明胃经的交会穴，对该穴位进行针刺可起到醒脑开窍、清热通阳、救逆止搐、舒筋利脊的作用[10]。中医认为，针刺水沟穴可调节肠道微生物菌群，进而可辅助治疗肥胖症、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、心血管病、脑病等多种疾病。本研究的结果显示，治疗后，观察组患者血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白的水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。疗程结束时、治疗后30 d 及治疗后90 d，观察组患者的NRS2002 评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，采用针刺水沟穴法对PVS 患者进行治疗可取得良好的效果。相关的治疗机制可能是，针刺水沟穴可兴奋大脑神经元、改善大脑的血流动力学指标，进而可通过MGB 轴的途径调节肠道菌群的结构，促进短链脂肪酸的生成，起到改善PVS 患者营养状态的作用。下一步研究我们将考虑在本试验的基础上增加对肠道菌群及其代谢产物、Chao 指数、Ace 指数、肠道各菌群的相对丰度、乙酸、丁酸、戊酸的含量等进行检测，以期进一步了解针刺水沟穴对于调节PVS患者营养状态的机制并验证本试验理论猜想的正确性。

综上所述，在对PVS 患者进行对症治疗、康复治疗及肠内营养支持的基础上，采用针刺水沟穴法对其进行治疗的效果显著，能有效地改善其营养状态，降低其营养不良的发生风险。