儿童婴幼儿期尿不湿使用及对排尿控制的影响研究

王一鹤 时 伟 汪玺正 亓妍文 刘明磊 李 杏 杨 静 李一冬 李守林 周 蔚 文建国

婴幼儿日间排尿控制是指婴幼儿在日间能够自主排尿或主动示意排尿。近年，常有婴幼儿因日间无法控制排尿(主要表现为尿失禁)到医院就诊的情况发生。有研究显示，郑州市5～11岁儿童夜遗尿的发病率较十年前有所升高，在诊治过程中小儿泌尿外科医生常鼓励家长对患者进行排尿训练[1]。排尿训练包括把尿训练和如厕训练，其中把尿训练是指采用一种特殊的姿势帮助婴儿排尿，包括把婴幼儿抱在两手之间双腿朝上，臀部朝下，背依靠着大人腹部，同时给予口哨或嘘声诱导或教导排尿；而如厕训练是指家长通过各种方式指导婴幼儿练习大小便全过程。尿不湿(disposable diaper,DD)包括各种一次性纸尿布、纸尿裤、尿片、尿垫等婴幼儿用品，但DD的使用是否会对学龄前儿童日间排尿控制造成影响尚未达成统一观点。本研究旨在探讨3岁以下婴幼儿使用DD和排尿训练的状况及其对日间排尿控制的影响，为提高婴幼儿日间排尿控制能力提供参考依据。

材料与方法

一、临床资料

2017年3月至2017年9月，作者在郑州市、洛阳市、开封市、运城市、深圳市、厦门市六座城市采用分层抽样和单纯随机抽样联合的方法，随机抽取各城市3所托儿所、3所幼儿园、3所学前班的儿童和1所医疗机构产房婴幼儿进行调查，每个机构的被调查人数均在150人以上。纳入标准：0～6岁汉族健康儿童。排除标准： ①有腰骶部脊膜膨出、脊髓拴系和骶尾椎发育不良等先天性神经系统畸形及手术史； ②有先天性泌尿系统疾病手术史； ③患有其他未知但可能影响日间控尿功能发育的疾病； ④3岁以后由于各种因素仍需使用DD或进行排尿训练。

调查前，课题组成员(均为外科专业研究生)对幼儿园老师进行培训，由课题组成员完成现场调查，并对纳入标准模糊的儿童再次体检。采用不记名问卷的调查方式，问卷填写由儿童家长完成。在填写问卷前，通过开家长会或班主任老师布置“作业”形式将问卷及给家长的调查说明信发到家长手中，以确保被调查者正确理解“尿不湿”、“日间尿湿裤子”、“把尿训练”、“如厕训练”等基本概念，同时简述此调查对儿童身心健康的意义，并向老师和家长承诺免费进行相关的健康心理咨询。在产房中，课题组成员事先与医疗机构进行沟通，调查前课题组成员对产房护士进行培训，通过知识宣讲的形式把问卷发到家长手中，讲解过程同前。为保证问卷内容的准确性与有效性，回收问卷时，排除缺项漏项以及信息不合理的问卷。

对产房、托儿所、幼儿园等机构中0～3岁婴幼儿调查的项目包括： ①一般项目，包括性别、出生日期、填表日期； ②是否使用过DD以及停止使用DD、把尿训练开始、如厕训练开始的年龄； ③日间是否仍然存在尿湿裤子现象。对幼儿园以及学前班等机构中3～6岁学龄前儿童调查的项目包括： ①一般项目，同0～3岁婴幼儿； ②要求照顾者回忆幼儿0～3岁时是否使用过DD以及停止使用DD、把尿训练开始、如厕训练开始的年龄； ③要求照顾者回忆儿童3岁时日间是否仍然存在尿湿裤子现象，如存在则还需提供儿童至不再发生日间尿湿裤子现象的具体时间。

二、统计学处理

应用Excel2010建立数据库，应用SPSS21.0对数据进行统计学分析，按儿童年龄分组(<36月龄归入组1，3～6岁归入组2)后对结果进行整理。采用χ2检验比较不同月龄段婴幼儿DD使用率和排尿训练率有无差异，采用χ2趋势检验对DD使用率和排尿训练率变化趋势进行分析；采用Logistic回归对影响儿童排尿控制的因素进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、婴幼儿使用尿不湿现状

本研究实际发放问卷9 540份，回收8 285份，有效率为86.84%。其中组1中现在或曾使用过DD的人数比例为93.16%(2 369/2 543)；组2中在3岁前使用过DD的人数比例为90.60%(5 202/5 742)，差异有统计学意义(χ2=14.690，P<0.001)。两组各月龄段DD的使用率差异均有统计学意义(P<0.05)，趋势性χ2检验结果显示两组各月龄段DD的使用率均有随着月龄增长而逐渐下降的趋势(P<0.05)，见表1。

二、排尿训练认知度对婴幼儿控尿影响

组1儿童的照顾者中，对把尿持支持和反对态度者分别占比59.10%(1 503/2 543)、38.50%(979/2 543)，2.40%(61/2 543)的照顾者持中立态度；组2儿童的照顾者中，对把尿持支持和反对态度者分别占比73.09%(4 197/5 742)、24.99%(1 435/5 742)，1.92%(110/5 742)的照顾者持中立态度。组2儿童的照顾者中，把尿支持者和反对者的孩子3岁时的尿控率分别为87.42%(3 669/4 197)和82.23%(1 180/1 435)，支持排尿训练的家长照顾的孩子日间控尿率明显高于反对排尿训练的家长照顾的孩子，差异有统计学意义(χ2=24.061，P<0.001)。

三、不同月龄段开始排尿训练时间的变化

两组不同月龄段接受排尿训练的人数比例差异均具有统计学意义，见表2。

四、日间排尿控制的影响因素分析

使用DD、排尿训练与儿童的日间控尿率具有统计学关联性(P<0.05)。照顾者对排尿训练的态度与日间控尿率则不具有统计学关联性(P>0.05)。见表3。

儿童日间排尿控制多因素Logistic回归分析显示：照顾者支持[OR=0.764，95%置信区间(0.643～0.907)]、进行排尿训练[OR=0.516，95%置信区间(0.390～0.583)]有利于儿童日间排尿控制；使用DD[OR=2.290，95%置信区间(1.623～3.231)]不利于日间排尿控制。见表4、表5。

五、尿不湿使用对排尿训练开始时间的影响

将组1中1 241例≥24月龄的婴幼儿与组2中所有3～6岁儿童接受排尿训练的起始年龄进行对比，两组分别有14.02%(174/1 241)和4.98%(286/5 742)的儿童2岁以后才开始接受排尿训练，组1中2岁后接受排尿训练的人数比例较高，两组间差异有统计学意义(χ2=135.525，P<0.001)。

表1 两组不同月龄段DD使用情况Table 1 DD usage in different age brackets of two groups分组月龄0～67～1213～1819～2425～3031～36总计组1[百分比(使用人数/总人数)]89.45%(195/218)78.77%(256/325)66.51%(286/430)60.00%(258/430)42.49%(232/546)30.81%(183/594)55.45%(1 410/2 543)组2[百分比(使用人数/总人数)]65.98%(669/1 014)55.24%(596/1 079)40.17%(429/1 068)23.81%(261/1 096)6.52%(57/874)4.58%(28/611)35.53%(2 040/5 742) 注 组1趋势χ2=144.549,P<0.001;组2趋势χ2=34.169,P<0.001,组2均由儿童家长报告儿童相应月龄DD使用情况

表2 两组不同月龄段儿童接受排尿训练情况Table 2 Survey of receiving voiding training in infants of different ages分组月龄0～67～1213～1819～2425～3031～36总计组1[百分比(接受训练人数/总人数)]47.25%(103/218)71.08%(231/325)80.23%(345/430)81.63%(351/430)86.26%(471/546)87.54%(520/594)79.47%(2 021/2 543)组2[百分比(接受训练人数/总人数)]87.57%(888/1 014)92.40%(997/1 079)92.42%(987/1 068)93.98%(1 030/1 096)94.28%(824/874)94.60%(578/611)92.37%(5 304/5 742) 注 组1趋势χ2=144.549,P<0.001;组2趋势χ2=34.169,P<0.001

表3 儿童日间排尿控制相关因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis of factors related to daytime urinary control in children变量日间控尿率(%,n/N)χ2值P值照顾者对排尿训练的态度2.456 0.293 不支持82.23(1 180/1 435) 支持83.48(3 669/4 197) 无意见87.27(96/110)使用DD情况23.20<0.001 不使用93.07(503/540) 使用85.41(4 442/5 202)进行排尿训练情况33.477<0.001 未排尿训练75.24(240/319) 进行过排尿训练86.76(4 705/5 423)

将参加现况调查中的1 637例≥18月龄的婴幼儿接受排尿训练情况与组2中所有3～6岁儿童接受排尿训练的起始年龄进行对比，两组分别有19.49%(319/1 637)和8.86%(509/5 742)的儿童18月龄前仍未接受排尿训练，组1中18月龄前未接受排尿训练的比例较高，两组间差异有统计学意义(χ2=144.282，P<0.001)。

表4 变量赋值情况Table 4 Status of parametric value assignments变量赋值情况照顾者对遗尿的态度(X1)0=反对;1=中立;2=支持;是否进行排尿训练 (X2)0=不进行排尿训练;1=进行排尿训练是否使用DD(X3)0=不使用;1=使用日间排尿控制情况(Y)0=能排尿控制;1=不能排尿控制

表5 日间排尿控制相关因素的多因素分析结果Table 5 Multivariate analysis of the relevant factors of daytime voiding control 变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值(OR值95%置信区间)X1-0.2700.0889.438 0.0020.764(0.643～0.907)X2-0.6610.14321.374<0.0010.516(0.390～0.583)X3 0.8280.17622.224<0.0012.290(1.623～3.231)

讨 论

近年全世界DD及纸尿裤的使用越来越普及，消耗量也逐年增加。近年来在印度、尼日利亚、日本等国家，DD销售量都在飞速增长[2-4]，我国纸尿裤产出量也呈明显的持续增长趋势[5-7]。DD的问世对育儿方式产生了很大的影响。 Hellström等[8]发现DD和洗衣机的发明改变了西方国家家长照顾孩子的观念。有美国学者认为，DD和食物和住房一样，属于婴幼儿的基本物质需求[9]。Bakker 和 Wyndaele[10]在比利时开展的一项调查显示，与几十年前相比，一次性尿片的使用率由3%增长到98%，对18月龄前儿童教导如厕训练的家长人数比例也在下降。本研究对6岁以下儿童DD使用情况进行了调查，并按照受试者年龄分为<3岁组(组1)及3～6岁组(组2，3～6岁组对既往尿不湿使用情况的回忆可在某种程度上代表3年前<3岁儿童的尿不湿使用情况)，发现DD使用率近年来显著增加。此外，随着婴幼儿年龄的增加，DD使用的人数比例逐渐降低。组1各年龄段的DD使用比例明显高于组2，提示近年来照顾者们对DD的依赖增强。

自DD发明以来，有文献报道了婴幼儿排尿训练开始的时间和育儿习惯的变化[10]。本研究发现婴幼儿开始排尿训练的月龄与3年前相比明显延迟，越来越多的儿童在2岁以后才开始接受排尿训练，而18月龄之前接受排尿训练的婴幼儿越来越少。网络推文多倾向于对DD使用的好处进行宣传，越来越多关于反对排尿训练的文章在网上出现，但是照顾者们对排尿训练的认知与训练情况尚无相关报道。本研究调查了照顾者们对排尿训练的态度，初步了解了3年前与如今照顾者们对排尿训练的认知情况，发现越来越多的照顾者反对排尿训练。在本研究的组2中，支持者与反对者们所照顾的儿童在3岁时的控尿率有所不同，支持者照顾的学龄前儿童更多掌握日间控尿；婴幼儿接受排尿训练的现状与3年前相比，婴幼儿整体接受排尿训练的比例已经下降；组1各年龄段儿童接受排尿训练的比例明显低于组2，提示照顾者们对排尿训练也越来越不重视。

本研究还发现，使用DD与未使用DD的儿童相比，3岁时日间控尿达标的人数比例差异有统计学意义；此外，随着DD的普及，使用DD的婴幼儿接受排尿训练的时间越来越晚。 多因素分析显示，DD的使用是儿童控尿年龄延迟的危险因素，而照顾者不反对排尿训练有利于儿童日间排尿的控制。有文献报道婴幼儿早期就具备控制排尿的能力，6月龄时婴幼儿已经有一定的膀胱容量，且在婴儿时期大脑已经参与排尿过程[11-15]。一项关于新生儿排尿机制的研究发现，膀胱充盈时的苏醒机制在新生儿时期已经建立[16]。足月儿和婴幼儿也有高级中枢参与，此时婴幼儿使用DD不利于建立条件反射。Thi等[17]通过1年的随访发现，当照顾者主观认为需要或者当孩子暗示需要时，会让孩子们选择自主排尿，这种训练类似于中国的传统把尿，他们认为这种训练有助于婴幼儿控尿，也有学者发现这种训练对儿童有潜在的好处(如促进膀胱排空，减少尿路感染的发生)[18]。

中国儿童有相当一部分在2岁时就进入早教机构，如果此时日间排尿功能尚未成熟，势必导致儿童在接受学前教育时受到同龄儿童的嘲笑与歧视，这非常影响儿童的心理发育。近年来随着现代生活节奏的加快，很多年轻父母过度依赖DD，而忽略了对婴幼儿的排尿训练，这势必影响婴幼儿排尿控制的发育。另外我们在调查中发现，一些反对排尿训练的照顾者是因为曾经阅读过排尿训练导致婴幼儿发生脱肛或肛裂的网络新闻，观念上受到影响后主动降低了婴幼儿排尿训练的频率。很多照顾者反映，在照顾孩子之前会在网上搜索相关资料，因此很容易误信一些有关DD的虚假宣传。最近，有国外学者提倡采用“排泄沟通”的模式(和中国传统把尿类似)对婴幼儿进行训练，这种训练可以促进膀胱排空，减少尿路感染的发生[17,18]。Hellström[8]建议让孩子从主观上对使用便盆产生兴趣，父母可以亲自示范，让孩子学习模仿。

虽然本研究仅选择了中国部分城市进行研究，但是研究结果支持国家有关机构有必要在将来开展更权威的流行病学调查，以明确DD的使用对儿童排尿控制的影响。