家庭医生团队成员职业认同现状及影响因素研究

侯皓，戴蓉慧，吴婧，苗春霞，高修银

职业认同是指对所从事事业的肯定性评价，是人职业发展的内在激励因素［1］。职业认同的下降会影响医务人员的工作积极性，引起职业道德下降，甚至职业倦怠［2］。家庭医生团队是由家庭医生、家庭护士及公共卫生成员组成的旨在为居民实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务的团队。家庭医生作为我国基层医疗卫生服务的主力军，团队数量较少、质量较低、离职现象严重等问题长期存在，这是我国当前健全基层医疗卫生服务体系、建设健康中国的瓶颈［3］。良好积极的职业认同可以帮助医生缓解临床工作中的挫折和疲惫、增加工作满意度，缓解职业倦怠和隐性缺勤的出现，甚至可以降低医生的离职率［4］。及时了解家庭医生的职业认同情况并采取措施提高家庭医生的职业认同，有助于提高家庭医生的工作积极性，保障社区卫生服务综合改革的顺利实施，进而促进家庭医生培养制度的落实和发展，最终有助于居民健康水平的提高。目前，对于职业认同的研究主要集中于三级综合医院的医生和护士，对于从事基层医疗卫生服务的家庭医生团队相关研究较少。本研究旨在了解家庭医生团队的职业认同水平并探讨其影响因素，为促进家庭医生的职业发展和队伍建设提供科学依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 于2017年5—10月，采用典型抽样法在徐州市鼓楼区、泉山区、贾汪区、铜山区、云龙区、沛县、丰县、睢宁县各选取3～5家已开展家庭医生服务的社区卫生服务中心，共计36家；整群纳入共700例参与家庭医生服务的全科医生、护士、公共卫生医生。纳入标准：通过内部或外部招聘录用、在岗在职、参与家庭医生团队服务的家庭医生团队成员。

1.2 研究方法 由经过统一培训的课题组成员担任现场面对面问卷调查，问卷内容主要包括两个部分：（1）家庭医生团队成员基本情况调查表：①个人情况，包括性别、年龄、学历、基层工作时间、婚姻状况、月收入、用工形式、岗位、职称；②职业状况，包括工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力。（2）家庭医生职业认同量表，本研究参考职业认同相关量表［5-6］，根据本次研究目的和家庭医生特质，形成初步问卷，经过预调查完善问卷。问卷包括4个维度：①职业自我认知（6个条目），指对家庭医生团队、个体内化的职业角色的认知程度；②职业行为倾向（5个条目），指没有在职业责任中明确规定但有益于提高职业工作效能的行为的倾向；③职业价值观（3个条目），指家庭医生团队成员个体对家庭医生团队的意义、作用等的积极认识和评价；④职业归属感（3个条目），指家庭医生团队成员个体意识到自己属于家庭医生团队群体中的一员，经常有与家庭医生团队荣辱与共的情感体验。采用Likert 5级评分法（1～5分），分数越高，职业认同程度越高。本研究中，全问卷Cronbach's α系数为0.713。问卷KMO值为0.748，Bartlett's球型检验结果显著（P＜0.001），适合因子分析。共发放问卷700份，回收有效问卷645份，有效应答率为92.1%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行双录入，采用SPSS 22.0对资料进行分析。计数资料以相对数表示；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；影响因素分析采用多元线性逐步回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生团队成员的基本情况及职业认同情况

645例家庭医生团队成员中，女463例（71.8%）；年龄31～40岁者居多，共209例（32.4%）；学历以大专或本科为主，共585例（90.7%）；基层工作时间为1～10年者288例（44.6%）；婚姻状况以已婚为主，共523例（81.1%）；月收入为2 001～6 000元510例（79.1%）；无编制368例（57.1%）；全科护士居多，有295例（45.7%）；职称为初级职称者277例（42.9%）；工作喜爱程度一般者392例（60.8%）；441例（69.0%）表示有大致的职业规划；表示工作与家庭生活勉强可以兼顾者445例（69.0%）；工作压力较低者仅149例（23.1%）（见表1）。645例家庭医生团队成员职业认同总得分为（71.57±9.01）分，各维度平均得分由高到低依次为职业归属感〔（4.53±0.67）分〕、职业行为倾向〔（4.45±0.64）分〕、职业价值观〔（4.27±0.59）分〕、职业自我认知〔（3.82±0.77）分〕。

2.2 不同基本情况的家庭医生团队成员职业认同总分及各维度得分比较 不同年龄、学历、基层工作时间、婚姻状况、月收入、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力的家庭医生团队成员的职业认同总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、婚姻状况、岗位、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力的调查对象职业自我认知维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、学历、基层工作时间、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力的调查对象职业行为倾向维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同月收入、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力的调查对象职业价值观维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、学历、基层工作时间、婚姻状况、月收入、用工形式、职称、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力的调查对象职业归属感维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同情况的家庭医生团队成员的职业认同得分比较（±s，分）Table 1 Total score and dimension scores of professional identity in family doctor team members by personal characteristics

表1 不同情况的家庭医生团队成员的职业认同得分比较（±s，分）Table 1 Total score and dimension scores of professional identity in family doctor team members by personal characteristics

基本情况 例数 总分 职业自我认知 职业行为倾向 职业价值观 职业归属感性别男182 72.67±9.31 23.32±5.04 22.51±3.20 12.98±1.67 13.85±1.89女463 71.15±8.86 22.80±4.41 22.12±3.22 12.73±1.79 13.50±2.03 t值 3.736 1.720 1.903 2.608 4.195 P值 0.054 0.190 0.168 0.107 0.041年龄（岁）≤ 30 177 69.94±9.29 22.34±5.08 21.92±3.27 12.83±1.85 12.85±1.85 31～40 209 70.41±8.85 22.71±4.52 21.85±3.27 12.56±1.72 13.30±1.68 41～50 192 73.39±8.32 23.57±4.20 22.56±2.96 13.00±1.65 14.27±2.14≥ 51 67 74.30±9.31 23.51±4.39 23.30±3.35 12.93±1.86 14.57±1.92 F值 7.990 2.741 4.739 2.285 24.643 P值 ＜0.001 0.042 0.003 0.078 ＜0.001学历中专及以下 53 75.91±7.48 22.70±3.71 25.11±2.97 12.57±1.39 15.53±1.71大专 232 72.04±9.05 23.11±4.48 22.55±3.30 12.89±1.76 13.50±1.98本科 353 70.74±8.91 22.86±4.79 21.69±2.86 12.79±1.80 13.41±1.88硕士及以上 7 65.43±12.73 24.00±5.13 17.57±3.87 12.43±2.23 11.43±1.99 F值 6.551 0.314 25.915 0.619 22.507 P值 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.603 ＜0.001基层工作时间（年）≤ 5 157 70.15±9.09 22.55±5.15 22.12±3.17 12.90±1.74 12.58±1.83 6～10 131 69.77±9.56 22.69±4.45 21.31±3.64 12.49±1.85 13.29±1.77 11～20 159 72.04±8.54 22.96±4.68 22.55±2.95 12.77±1.74 13.76±1.52 21～30 148 73.16±8.18 23.51±3.86 22.30±2.95 12.92±1.75 14.43±2.21≥ 31 50 74.60±9.64 23.16±4.90 23.80±3.10 13.02±1.60 14.62±2.16 F值 5.069 0.990 6.354 1.547 23.804 P值 0.001 0.412 ＜0.001 0.187 ＜0.001婚姻状况未婚 110 69.83±9.11 22.43±4.75 21.91±3.35 12.80±1.82 12.69±1.87已婚 523 72.08±8.84 23.15±4.51 22.31±3.14 12.82±1.74 13.80±1.96离异或丧偶 12 65.75±11.83 18.92±5.37 21.75±4.88 12.17±1.90 12.92±2.58 F值 5.457 5.900 0.849 0.797 15.405 P值 0.004 0.003 0.428 0.451 ＜0.001

（续表1）

2.3 家庭医生团队成员职业认同总分及各维度得分影响因素的多元线性逐步回归分析 分别以家庭医生团队职业认同总分及各维度得分为因变量（赋值：以实际值纳入），将单因素分析中差异有统计学意义的特征作为自变量进行多元逐步线性回归分析（α入=0.05，α出=0.10），自变量均赋值为哑变量（见表2）。结果显示：学历、月收入、婚姻状况、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力是家庭医生团队成员职业认同总得分的影响因素（P＜0.05）。婚姻状况、岗位、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力是职业自我认知维度得分的影响因素（P＜0.05）。学历、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力是职业行为倾向维度得分的影响因素（P＜0.05）。月收入、工作喜爱程度、家庭工作关系、职业规划、工作压力是职业价值观维度得分的影响因素（P＜0.05）。年龄、婚姻状况、月收入、职称、基层工作时间、工作喜爱程度、家庭工作关系、工作压力是职业归属感维度得分的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 自变量赋值情况Table 2 The assignment of independent variables possibly associated with professional identity in family doctor team members

表3 家庭医生团队成员职业认同的影响因素的多元线性逐步回归分析Table 3 Stepwise multiple linear regression analysis of the influencing factors of professional identity in family doctor team members

3 讨论

3.1 家庭医生团队成员职业认同现状分析 本研究结果显示，家庭医生团队成员职业认同总分为（71.57±9.01）分，高于荣丽红［7］、王国文等［8］对基层医务工作者的调查结果，其职业认同水平比较理想。从各个维度来看：职业自我认知均分为（3.82±0.77）分，职业行为倾向、职业价值观、职业归属感均分分别为（4.45±0.64）、（4.27±0.59）、（4.53±0.67）分，因此职业认同水平较高主要归因于职业行为倾向、职业价值观和职业归属感。这可能与徐州市对家庭医生制度的重视程度有关，徐州市2016年将家庭医生签约服务纳入加快全面小康战略、为民办实事项目、市政府创新项目，建立了通报、督查、绩效考核等相关制度，构建医联体合作新模式，实施“互联网+”签约服务等，在政府引领和创新驱动下，徐州市家庭医生由最初的覆盖面不及30%扩大到现在的近100%覆盖。家庭医生制度的发展提升了其社会地位，从而推动并提高了医生的职业认同。

3.2 个人因素对职业认同总分及各维度得分的影响

本研究结果显示，学历越低、收入越高、有伴侣、喜欢自己的职业、可以兼顾家庭工作关系、有明确职业规划、工作压力较小的家庭医生职业认同较高。个人因素中，学历对于职业认同及各维度的影响最大。康凤浇等［9］、姜茂敏等［10］的研究也发现家庭医生团队成员的职业认同与学历呈负相关。家庭医生团队成员的工作地区主要是基层社区，工作环境、薪资待遇、岗位数量、管理机制与大医院的专科医生差距较大，学历越高的人的职业规划越不满足于基层社区，因此工作积极性较低，职业行为消极，从而导致其职业认同变低。

本研究还发现月收入在2 001～4 000元的家庭医生的职业认同高于月收入≤2 000元的家庭医生。舒之群等［11］在对上海的家庭医生的调查中发现，家庭医生对报酬收入的不满意程度超过了50%，这大大影响了医生的职业认同感。我国卫生工作人员的工资水平的增速较低，卫生工作者的薪资总体较低，尤其是从事基层医疗的家庭医生。有研究发现，家庭医生的期望薪资与实际情况差距较大，并且家庭医生的薪资、地位有助于提升择业效能感，择业效能感和职业价值观正相关［12］，并且薪资可以明显影响家庭医生的职业认同［10］。

此外，已婚的家庭医生团队成员的职业认同高于未婚的成员。伴侣是家庭支持的重要来源，组建家庭可以很好地支持个人事业的发展，增加工作的稳定性，减少职业倦怠。离异或丧偶则失去了这种支持来源，并对生活和工作产生了极大消极影响，降低了职业归属感和工作稳定性，出现对服务对象淡漠等情绪，影响家庭医生的自我认知水平［13］。

不同人口学特征在职业认同的各维度上也存在差异。职业自我认知方面，全科医生相对于公共卫生医师提供的服务更多，对自身的定位更加明确，导致全科医生相对于公共卫生医师的职业自我认知较高。职业归属感方面，31～40岁的家庭医生团队成员较≤30岁的家庭医生团队成员更低，基层工作时间短的成员相较于基层工作时间长的成员职业归属感更低。31～40岁的家庭医生往往已经组建了家庭，其生活和经济压力较≤30岁的家庭医生更大，待遇问题可能会导致家庭医生团队成员产生更换工作的想法，导致职业归属感较低；基层工作时间短的成员更容易发生职业紧张和职业倦怠，心理健康问题也更易出现，较基层工作时间长的成员归属感更低［14］。

3.3 职业相关因素对职业认同总分及各维度得分的影响 本研究发现，工作喜爱程度、家庭工作关系和工作压力均对家庭医生团队成员的职业认同及各维度得分有影响，而职业规划对于职业归属感影响不明显。当前全科医学的学生数量较少，全科医学生定向培养是解决人才短缺的有效途径，但是定向全科医学生中对全科医学有兴趣的学生仅占12.6%，不到三分之一的全科医学生在合同结束后继续留在基层服务［15］。如果家庭医生团队成员不喜欢自己的职业，就会缺乏工作积极性、工作激情和同理心，对患者态度冷漠、不耐烦，造成职业认

同下降，导致医患冲突、职业倦怠和离职现象的发生［16］。家庭工作关系也对家庭医生职业认同及各维度有着重要的影响，家庭工作冲突可以降低工作与生活满意度，引起工作效率低下，影响身心健康，导致工作态度消极、离职、缺勤等现象的发生，还会引起工作以外的情绪低落、意志消沉等负面情绪［17］，从而直接影响医务人员的职业认同。家庭医生团队由于工作的特殊性，日常工作项目多，社区诊所要求24 h有人值班，并且家庭医生团队成员以已婚女性为主，需要处理更多工作外的家庭事务，工作时间上和家庭冲突比较严重，严重的时间冲突降低了医生的工作积极性，造成工作和生活的满意度下降，影响职业归属感等各维度，降低职业认同。

本研究结果还发现工作压力与职业认同及各维度得分呈负相关，这与张梦林等［18］的研究结果一致。家庭医生团队除了诊疗之外还要负责预防保健、康复、健康教育等繁琐、单调、重复性高的工作［19］，任务多且繁杂。作为社区卫生服务的主要提供者，英美等发达国家的家庭医生占总医生人数的三分之一甚至一半，我国人口基数大，家庭医生还有30万～40万的缺口［20］。人力资源紧缺、工作内容繁多等特殊的医疗环境［21］为家庭医生带来了严重的生理压力；同时考核机制的不合理、医患关系恶化等严峻的社会环境也为家庭医生带来了严重的心理压力。

当前，我国全科医学教学体系上存在瓶颈，部分医疗相关机构和高校对全科医学的重视程度较低，全科医学吸引力差、待遇较低、职称较难晋升［2］。我国全科医生在高校中的培养和教学体系上暂时还不完善，大部分高校重视医学专业知识的培训而忽略了医学生思想教育，尤其是将来主要工作单位是被公众长期认作“小医院”的全科医学生，导致全科医学生在对自己的职业规划、职业发展、职业自信等方面存在严重的认知偏离。职业规划不够清晰的家庭医生在职业选择中会受到外界的影响，更容易对自身职业产生怀疑，影响职业认知、行为倾向和价值观，进而产生离职意愿。

3.4 对策建议 中国卫生统计年鉴显示，我国有一半以上的人取得了全科医师注册资格却没有成为全科医生，职业全科医生的数量远低于国际平均水平［22］。根据马斯洛的需求理论，家庭医生团队的匮乏最根本的原因在于当前家庭医生团队成员的从业环境不能完全满足潜在从业者的“五维需求”［23］。为了缓解全科医生匮乏的现象，关键是提高家庭医生团队的职业认同。结合上述讨论与分析，提出如下建议：（1）高校应创新教学模式，在借鉴欧美稳定成型的培养方式的基础上，加强与医德教育和心理教育的结合，将显性教育与隐性教育相结合，以学生的差异性和学生的客观需求确定具体的教学内容，强化全科医学生的思想教育，帮助全科医学生建立职业自信，明确职业规划和树立正确的职业价值观。教师队伍也应该更加关注学生的思想动态和异常行为，通过自身的示范作用来感染、教育、激励学生，使思想教育深入学生内心深处。（2）提升家庭医生的社会支持。管理机构应落实相关政策，积极组织宣传科普、举办基层卫生相关讲座；组织上应该改善工作环境，提供良好的医疗资源，合理安排工作人员排班。同时不能忽视家庭医生团队成员的心理辅导，通过定期的心理讲座、心理咨询、团建活动来缓解家庭医生团队成员的工作压力，并及时了解其精神状态；开展家庭医生团队成员的定期技能培训，提供家庭医生团队成员学习深造和参加学术活动的机会。（3）完善配套政策。通过医保政策引导家庭医生签约制度，提高家庭医生门诊就医的报销比例，同时通过医保政策调整医疗资源的分配，完善分级诊疗制度，缓解全科医生的供需矛盾。建立严厉且完善的法律法规保护医生的安全，严厉处理暴力伤医事件。（4）完善激励制度。实行多劳多得的合理考核制度，将绩效考核纳入工作评优、社会福利等政策中，可以根据医护人员在签约服务过程中的表现给予补助津贴，尽量构建独立于专科医学的晋升体系，提升家庭医生团队的吸引力，逐步建立起稳定的家庭医生人才队伍。

作者贡献：侯皓、戴蓉慧负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；戴蓉慧负责数据收集；戴蓉慧、吴婧负责数据整理；侯皓负责统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；侯皓、吴婧负责论文的修订；吴婧负责英文的修订；苗春霞、高修银负责文章的质量控制及审校；高修银对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。