基于感知质量评价的农村家庭医生签约服务连续性研究

乔静怡，陈王心悦，杨君洁，林振平，钱东福，2*

服务连续性是国际上医改的重要目的方向，特别是家庭医生服务或初级医疗服务的重要目标与方向。家庭医生服务制度是国际上基层医疗卫生服务提供的基本模式，以保护居民健康、提高居民生活质量及降低医疗总费用为目的，为辖区内的服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾［1-3］。家庭医生签约服务模式除了要求家庭医生依法依约为签约居民提供基础性的横向基本医疗服务外，也要求对特殊人群提供个性化的针对服务，例如纵向的双向转诊服务。虽然近几年家庭医生签约服务工作逐渐得到了广泛普及与关注，但在实践过程中，服务质量不高等问题仍普遍存在，家庭医生签约服务最直接的一个目的，就是提高服务的连续性，服务连续性是家庭医生服务质量最重要的体现之一，但目前国内相关的研究报道很少。

经过长期的发展，英美等国家家庭医生服务具有较高连续性，国外学者以患者体验的角度入手，强调患者必须经历顺利的、经过良好合作的、协调的照顾才能称之为连续性照顾［4］。结合我国基本医疗服务的特征，国内学者将服务连续性定义为居民在不同组织接受的不间断的、不重复的一系列协调的卫生服务，这种服务的连续性包括人际关系的连续、机构间的连续、信息的连续和地理连续等［5］。本研究以江苏省农村家庭医生签约服务为例进行服务连续性评价研究，调查了解江苏省内各地区签约的老年慢性病患者家庭医生横向基础性及纵向个性化服务等连续性服务现状，以期为提高家庭医生服务质量、落实分级诊疗制度及提高签约居民满意度提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年7月，结合典型抽样方法与分层整群抽样方法，对江苏省苏中、苏南、苏北地区3个典型县（区）进行问卷调查，具体抽样方法、质量控制方法同文献［6］的正式调查部分。现场共计发出调查问卷1 814份，回收有效问卷1 728份，问卷有效回收率为95.26%。

1.2 研究方法

1.2.1 维度评价 本文涉及的连续性评价，是基于文献［6］构建的有关维度。连续性指标的构建由调查对象角度出发，从横向连续性及纵向连续性两个维度分别进行评价。指标测量采用Likert 5级计分法，“非常好”“比较好”“一般”“比较差”“非常差”分别计为5、4、3、2、1分。此外，考虑老年慢性病患者对某项服务（如纵向转诊服务）未经历或不清楚的情况，设置评分9为“不清楚（或未经历）”，数据处理和统计分析时，“不清楚（或未经历）”作为中立选项赋值为3分［7］。横向连续性由调查对象对家庭医生职业素养及服务项目落实的认知情况入手，审视家庭医生对患者健康状况评估及健康指导落实程度，4个指标分别是：（1）诊疗中家庭医生解释的易理解程度；（2）家庭医生对调查对象健康问题的了解程度；（3）家庭医生对调查对象正服用的所有药物的了解程度；（4）家庭医生对调查对象及其家属的熟悉程度。纵向连续性分别包含了“转诊前”“转诊中”“转诊后”3个过程，全面地审视家庭医生对患者病程的持续关注程度和参与程度，5个指标分别是：（1）需要转诊时，家庭医生是否能向调查对象推荐进一步诊疗的上级医院；（2）需要转诊时，家庭医生是否能帮调查对象预约挂号、联系转诊（上级医院）；（3）需要转诊时，家庭医生是否能写下转诊原因（或填写转诊单）以供上级医院参考；（4）转诊后，家庭医生对调查对象在上级医院治疗情况的了解程度；（5）在上级医院就诊结束后，家庭医生对调查对象后续治疗、跟踪随访的参与程度。

1.2.2 信效度检验 （1）信度检验：采用Cronbach's α系数估算量表各条目间测量分数的一致性，对家庭医生签约服务连续性量表进行信度分析。Cronbach's α检验结果显示，量表的Cronbach's α系数为0.823，Cronbach's α系数大于0.7，表明家庭医生签约服务连续性量表信度较好。（2）效度检验：本研究对有效问卷进行因子分析检验效度。KMO检验和Bartlett's球形检验结果显示，本量表的KMO统计量为0.786，Bartlett's球形检验统计量为8 738.520（P＜0.05），证明变量间的相关性很强，适合做因子分析。采用主成分法提取公因子，以最大方差法进行因子旋转，因子分析结果提取了两个公因子，与原量表维度相符合。各条目在其公因子上的因子载荷均大于0.4，最小值为0.432，最大值为0.762。累积方差贡献率达65.674%，表明量表效度较好。

1.3 统计学方法 对问卷进行统一编码之后使用EpiData 3.2录入问卷数据，采用SPSS 21.0进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归分析服务连续性的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 1 728例调查对象中，苏南地区553例（32.00%），苏中地区609例（35.24%），苏北地区566例（32.76%）；年龄60～74岁1 234例（71.41%），≥75岁494例（28.59%）；婚姻状况为已婚/同居1 432例（82.87%），其他296例（17.13%）；受教育程度方面，文盲448例（25.93%），小学694例（40.16%），初中452例（26.16%），高中及以上134例（7.75%）；其他基本情况见表1。

表1 不同特征签约居民服务连续性感知情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of contracted patients' perceived evaluation scores on the continuity of family doctor services in rural areas by socio-demographic characteristics

2.2 服务连续性现况 本研究将横向连续性、纵向连续性中各条目及总感知评分“＜4分”定义为“感知度较低”，“≥4分”为“感知度较高”。本次调查中发现，在横向连续性几个题项上签约患者对服务的感知分数最低为4.56分，最高为4.61分；在纵向连续性几个题项上签约患者对服务的感知分数最低为3.33分，最高为3.60分；综合横向与纵向连续性评分，1 029例（59.55%）调查对象对家庭医生签约服务连续性感知度较低（见表2）。

表2 1 728例调查对象家庭医生签约服务连续性感知度情况分析Table 2 Analysis of contracted patients' perceived evaluation scores on the continuity of family doctor services in rural areas among 1 728 cases

2.3 不同特征签约居民服务连续性感知情况比较 本研究参考文献［8-9］，结合课题组专家意见，将地区、年龄、婚姻状况等10个因素纳入影响因素分析。结果显示不同地区、家庭常住人口人均年消费支出、用药来源方案、对家庭医生随访服务评价、对家庭医生健康行为指导评价的调查对象服务连续性感知评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 家庭医生签约服务连续性影响因素的二元Logistic回归分析 以总连续性为因变量（赋值：感知度较低=0，感知度较高=1），以地区、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭常住人口人均年消费支出、测量血压/血糖的主要地点、购买慢性病药品的主要地点、慢性病用药方案主要来源、对家庭医生随访服务评价、对家庭医生健康行为指导评价10个因素为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示，签约患者所在地区、购买药品的主要地点、慢性病用药方案主要来源、对家庭医生随访服务评价和健康行为指导评价是家庭医生签约服务连续性感知度的影响因素（P＜0.05，见表3），总体回归模型拟合优度为0.789。

表3 农村家庭医生签约服务连续性影响因素的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the continuity of contracted family doctor services in rural areas

3 讨论

3.1 患者对家庭医生服务纵向连续性感知度较低 江苏省家庭医生签约服务连续性情况分析显示，签约老年慢性病患者对家庭医生服务横向连续性感知水平较高，对纵向连续性感知水平较差。家庭医生服务过程中初级卫生保健与公共卫生服务质量较高，双向转诊服务落实水平和质量有待提高。家庭医生、全科医生及其所在社区是实施“基层首诊，双向转诊”诊疗制度的主体，在政策实施至今的探索和实践中各地都取得了一定的经验积累，但总体而言，效果并不理想［10］。考虑原因可能是家庭医生在推动双向转诊服务过程中存在对自身的责任认知不明确、主动性较低等问题，有待进行进一步的系统管理和监督。

3.2 患者所在地区对家庭医生签约服务连续性有影响

苏中地区慢性病患者对家庭医生服务连续性感知水平略差于苏北、苏南地区。分析原因主要与其签约服务实施政策有关，苏北样本地区以多样化服务包为载体、以个性化签约为特征、以多方付费为保障的签约服务模式推行得比较扎实，已在全国范围内作为典型被推广。苏南地区经济发展情况较好，政策落实效率高，在推进医联体建设和加强信息化建设、构建智能化综合服务方面有较大优势，签约服务综合质量领先苏中、苏北地区，也反映了政策实施力度对服务连续性的影响。

3.3 患者用药方案来源对家庭医生签约服务连续性有影响 慢性病用药方案来源为村级的患者对家庭医生签约服务的连续性感知较好。分析原因可能与县乡村不同层级医疗机构间用药方案的差异有关。村卫生院药品品种少、服务质量差的问题长久存在，而目前家庭医生签约服务主要是以团队形式提供服务，乡镇卫生院和村卫生室分工协作，村卫生室的药品储备和知识储备得到了保障，改善了患者的用药体验。也体现了构建县域医共体对提高医疗服务质量、提高服务连续性的深远影响。

3.4 随访与健康指导服务对家庭医生签约服务连续性具有影响 本研究结果显示，随访服务和健康行为指导服务评价越好，服务连续性感知度较高。提示在推行家庭医生签约服务中应注重随访服务、健康行为指导等方面的落实工作，这对于完善家庭医生签约服务具体政策与工作要求有启示和借鉴意义。

4 建议

4.1 加强医患沟通，增强家庭医生与患者熟悉度 从家庭医生签约服务的问卷调查结果可知，事先应基于信息交换视角，加强医患沟通工作。通过对横向连续性和纵向连续性的分析，家庭医生对患者的了解程度和对患者转诊前中后的参与程度会影响患者的心理反应。推进家庭医生签约服务，就应突出“从陌生人医疗到新型熟人医疗”的就医观念转变，通过增强家庭医生与患者熟悉度，建立亲近、和谐的医患关系更好地促进服务连续性，当然也要在法律层面通过契约明确医患双方责任给予相应保障。

4.2 加强不同层级医疗机构对患者用药服务的协同针对参加家庭医生签约服务的老年慢性病患者的用药方案，建议在上级医疗机构医生的指导下，由乡镇卫生院医生统一制定，并定期跟踪评估，必要时适当适时调整用药方案。另外，加强不同层级医疗机构间常用药物的协同管理，适当扩展乡村医疗机构的基本药物范围，提高农村老年慢性病患者的用药连续性。

4.3 借鉴典型经验，完善措施提升家庭医生签约服务连续性 苏北样本地区通过多样化服务包、实施个性化签约等，签约服务推行得比较扎实，相应的服务连续性评价也好。建议其他地区多借鉴学习先进典型地区的经验，通过个性化签约服务包等健全细化措施，推动家庭医生签约服务落到实处。另外，针对随访服务、健康指导/健康咨询服务等，建立健全明确的、可考核的具体措施，强化家庭医生签约服务内涵，提升家庭医生签约服务连续性。

作者贡献：乔静怡负责文章的构思与设计、统计学处理；乔静怡、陈王心悦负责研究的实施与可行性分析、数据整理；乔静怡、陈王心悦、杨君洁负责数据收集、论文撰写；乔静怡、杨君洁负责结果的分析与解释；林振平、钱东福负责论文的修订；杨君洁、林振平负责英文的修订；钱东福负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。