医患沟通技能教育在儿科实习带教中的应用及效果评价*

李 倩 姜永红 姜之炎 张超群 李 文 万莉萍

上海中医药大学附属龙华医院儿科，上海市 200032

医学因解除人类病痛，恢复人体健康而生。人文是关注人的精神和心理需求的学科。随着生物—心理—社会医学模式的不断发展，医学与人文互相融合共同发展是主流。医患沟通能力是核心临床能力之一，在医学教育中的重要性越来越显著。医患关系中除科技关系外，极为重要的就是人文关系[1]。和谐的医患关系是获得良好就医效果的基本保证。对医学院校而言，提升医学生的人文素养主要有两个阶段[2]：第一阶段是把医学人文教育渗入医学基础知识和专业知识的教授过程中，第二阶段为在临床实践阶段中充分体现人文教育特色。临床实习阶段为医患沟通教育最好的实践阶段，因为会直接接触患者及家属，通过这种鲜活、真实的亲身体验可使医学生深刻认识到良好的医患沟通技巧对诊断及治疗正确性、有效性的直接影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年4—8月来我科实习的上海中医药大学五年制学生38名，研究生及规培生28名，共66名。

1.2 调查方法 采用评估医学生沟通技能的常用量表之一——SEGUE量表，进行初筛及复评。调查由3名儿科主治医师以上职称，1名住院医师的老师对调查对象进行测评、讲解及答疑。量表内容分五部分。第一部分为准备启动，包括称呼病人、问诊的理由、介绍问诊和查体的过程、建立信任关系、保护病人隐私；第二部分为信息收集，包括让病人讲述自己的看法、询问影响疾病的因素、与病人讨论诊疗经过、疾病对生活的影响，讨论生活方式及沟通态度等；第三部分为信息给予，包括解释检查的理论依据、告知病人身体情况、语言通俗性等；第四部分为理解病人，包括认同病人，感谢配合，表达关心和尊重；第五部分为结束问诊，包括询问病人及家属意愿，说明诊治方案。医患沟通技能评价量表(SEGUE)由美国西北医科大学Gregory Makoul等人2001年编制，是评估医学生沟通技能的常用量表之一。我国2006年中国医科大学首次引进该量表并进行中文版修订与试用，认为该量表可以有效地测量和评价中国医学生的沟通能力。医患沟通技能评价量表从以上5个层面进行分析，观察学生在哪个层面存在问题，重点给予教育，总分25分。原版只以是/否评价，过于单一，当表现介于两者之间，容易出现“天花板”或“地板”效应，故在实际评价中将是/否改为无/有，对“有”增加程度评分或赋予权重。总分增加到100分，每题4分。

1.3 实施方案 (1)对进入我科室的新实习医生(包括本科生、研究生、规培生)进行医患沟通技能评价量表(SEGUE)初评：具体为在没有提前告知的情况下，带教老师让实习医生亲自采集患儿病史、专科检查。带教老师以SEGUE量表为标准对实习医生的表现打分，评价该实习医生医患沟通能力，查找其存在的问题。(2)儿科医患沟通课程讲解示范：邀请高年资医师对沟通经验，不良事件告知技巧等进行讲解示范，包括知情同意权的保障；入院出院、会诊和随访的解释告知；讨论患儿隐私保护的细节及注意事项。并对实习医生的SEGUE量表初评作出针对性的可参考意见，指出其优点及不足之处，并告知注意事项。(3)采取多种方法提高实习医生医患沟通能力：如医患角色互换体验、临床案例分组讨论、健康宣教、临床医患沟通实训等多种途径。(4)SEGUE量表的再评估：培训后也无提前告知进行医患沟通技能评价的情况下，让实习医生再次亲自采集患儿病史和专科检查，再次打分，评价培训效果。

2 结果

2.1 一般情况 发放评分量表66份，回收65份，1份未回收，有效量表回收率为98%。

2.2 医患沟通技能初评及复评数据 应用SEGUE量表对本科生、研究生、规培生的医患沟通技能初评及复评数据进行比较，结果显示，培训后五个环节评分及总分明显高于培训前，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表1、表2。

表1 本科生培训前后的SEGUE评分对比分)

表2 研究生、规培生培训前后的SEGUE 评分对比分)

3 讨论

3.1 医患沟通技能教育在儿科临床实习中的重要性

3.1.1 儿科的特殊性：儿科学是一个特殊学科，在临床中，所诊治的都是孩子。一为家长对孩子的珍爱程度渐增，家长对医生的各项要求也无形中有所提高；二是随着二胎政策的放开，儿科患者逐渐增长但儿科医生日益缺乏的形势下，医生压力也日益增加，医患关系在儿科更为突出；三则年龄小的患儿不会表达，告知的病情信息可能不准确，为医生采集病史资料造成了一定困难；四为有些患儿见到陌生人害怕惊恐，用哭吵来表达自己的情绪，所以就医环境较杂乱，这些特殊性确实导致医患沟通的难度加大。

3.1.2 培养儿科实习生医患沟通技能的重要性：实习医生对患儿及家长采集病史，为患儿进行体格检查，是医患沟通初步建立的过程。医生对患儿的态度、沟通技能，患儿和家长对医生信任程度、配合程度直接影响到病史采集的全面性、准确性和及时性，影响到体格检查结果的准确性和全面性、诊治的正确规范及顺利进行，最终影响到医患之间和谐关系的建立，所以儿科更是对医患沟通技能实践考验的场所。

3.2 医患沟通技能教育在儿科临床实习的效果评价 医患沟通技能教育应用于儿科实习带教中，通过SEGUE量表的评价，看到了本科生、研究生及规培生医患沟通能力的提升，但也暴露出一些问题。现总结如下：

3.2.1 由于家长对孩子的珍爱以及家长对实习医生的临床经验有所怀疑，且因实习医生入科前仅停留在医学书本理论知识阶段，缺乏医疗实践，更缺乏医患沟通经验，无法取得家长的信任，致使有些家长拒绝回答其询问的病情，后通过带教老师在身边恰当地指导和帮助，缓和了医患关系。实习学生通过实践过程深刻得知基础与临床知识固然十分重要，但与患儿及家长的沟通也亦然重要，为将来步入临床工作提高医患沟通技巧打下基础。

3.2.2 SEGUE量表的五个层面中，实习医生大多没有接触过问诊，理解病人也欠缺。带教老师针对其出现的问题采取了针对性措施：(1)要让实习医生真正从思想上重视医患沟通的重要性，举例说明医患沟通技能是医学生必须具备的基本职业技能。(2)给予更多接触患儿的机会，如门诊跟诊，病房收治病人，对新病人进行采集病史及体格检查。(3)带教老师详细讲解沟通技巧，包括医者认真倾听、接受、鼓励等；适时捕捉到针对不同患儿的沟通方式，有针对性对患儿及家属进行耐心解答和及时反馈。(4)采用角色互换方式，真正让实习医生体会到病人及家长欲了解病情的急迫心情，耐心讲解示范，并采用分组讨论，使其正确处理新的医患关系。

3.2.3 具体五个层次培训前后情况分析：(1)培训前准备启动环节主要为称呼别人、介绍自己、建立信任关系、保护病人隐私等，经过培训，效果明显，培训前后对比差异有统计学意义(P<0.001)。(2)信息采集方面，因为有过书写多份大病例的缘故，故这部分完成的较全，但提出很多无效问题，问诊时间较长，不能在最短时间内做出更有针对性的问诊。通过培训，如给予更多接触患儿的机会；加强对儿童常见病的系统学习；为书写大病历加深印象；查房时汇报病史等途径提高信息采集能力。培训后无效问题提出较前好转，问诊时间也控制的相对合理。本文结果显示，培训前后评分比较差异有统计学意义(P<0.001)。(3)信息给予部分较欠佳，大多只关注作为医生的问诊需要，忽略了患儿及家长要求得知病情的心情，有些医生忘记将查体及化验情况做说明，没有对患儿的现阶段病情做一个详细的评价，也未告知家长。通过采用角色互换方式，让医生真正理解到病患的真正需求，包括与患儿及家长交谈时，语言要简明清晰，不用专业术语，使用对方能理解的词汇，而用生活语言告知所做检查的意义、身体情况等。通过培训信息给予部分有较大提升，评分差异有统计学意义(P<0.001)。(4)理解病人方面，由于医患之间的知识不对等是个不争的事实，医生容易忽略患儿及家长的接受能力，而此时更应该表现出关心、关注与理解，始终体现出尊重。针对这一环节，带教老师采用角色互换，并亲自示范如何耐心倾听患者的叙述，恰当运用表扬与鼓励的技巧，认同患者的感受，及时对患者的感受进行反馈，在交流中不断获取患者及家长的反馈信息。培训前后对比，差异有统计学意义(P<0.001)。(5)结束问诊环节，大多数实习医生都没有询问患儿及家长是否有其他问题需要探讨，也没有进一步说明下一步的诊治方案。这种情况大多因为实习医生临床知识较少，对该病的最新诊疗指南不清晰，没有完备的临床经验。通过告知实习医生这一部分需要重视的内容，并加强演练，培训后评分有明显提高，培训前后对比，差异有统计学意义(P<0.001)。由此可见医患沟通技能培训有明显效果。

4 总结

医患沟通是医学人文属性和艺术性的体现,是医学实践性和道德性的必然要求[2]。良好的医患沟通首要是医者要有良好的人文素养和职业精神。其次医者要掌握良好的沟通技巧，沟通不充分往往会造成医患之间的误解和矛盾。运用SEGUE量表可客观评价实习医生的医患沟通能力，明确了解在临床医患沟通过程中存在的相应的矛盾和问题，逐步提高医患沟通能力[3]。

有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。随着社会的发展，医患关系正朝着合作式、以“患者为中心”模式转换，因此提高与患者的沟通能力,是作为临床医生的道德要求,是医学伦理的实践,是医学专业精神的展现。在儿科临床教学中融入人文教育，培养并提高医学生医患沟通能力，减少误解和纠纷，提高患儿依从性，才能培养出符合新时代职业要求的医学人才，达到构建和谐医患关系的目的。