膝关节镜辅助下前外侧入路手术对累及后外侧胫骨平台骨折患者膝关节功能及活动度的影响

钟盛浩

湖南省桃江县人民医院 413400

胫骨平台骨折不及时治疗可引起慢性塌陷，导致患者进行膝关节屈曲时不稳而造成残疾，尤其是累及后外侧胫骨平台骨折，更难以充分暴露，长期可引起腘动静脉、腓总神经损伤[1]。由于该骨折部位位置较深，即使进行内固定，也会因腓总神经及腓骨的原因而降低固定效果。三切口联合入路是使用较多的手术入路方式，虽然操作简单，但因创伤大，术后患者膝关节恢复较慢[2-3]。膝关节镜术是临床应用较多的辅助器械，可更加准确地观察到胫骨关节面的情况，且可监视术中操作，从而起到精确复位的作用，具有操作容易、重复性强及创伤小的优点，更利于术后膝关节恢复。因此本文对比膝关节镜辅助下前外侧入路手术与三切口联合入路治疗累及后外侧胫骨平台骨折患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2019年3月收治的113例累及后外侧胫骨平台骨折患者，按照随机数字表法分为观察组(n=56)和对照组(n=57)，其中对照组男23例，女34例；年龄45～79岁，平均年龄(56.83±8.37)岁；骨折至就诊时间2～8h，平均就诊时间(5.37±2.02)h。观察组男25例，女31例；年龄44～81岁，平均年龄(57.38±9.37)岁；骨折至就诊时间1～7h，平均就诊时间(3.27±2.38)h。两组一般资料比较均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经影像学诊断为累及后外侧胫骨平台骨折；②12h内的新鲜骨折；③患者或家属知情且签署知情同意书。(2)排除标准：①合并严重骨质疏松、痛风性关节炎、感染性关节炎等其他关节疾病；②合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；③合并全身感染、凝血功能障碍、免疫功能障碍等疾病；④不符合手术指征者；⑤精神、认知功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予三切口联合入路手术，腰硬联合麻醉，麻醉后于患者的大腿根部绑定止血带。采用漂浮体位，由患者膝关节内侧到半腱肌后缘向下切开形成内侧切口，将半腱肌和腓肠肌的内侧头间隙作为进入口，分离鹅足，并于膝关节骨膜下将骨折断端剥离出，对内侧骨块进行复位，并使用克氏针进行临时固定，采用T型板固定骨折断端。于后外侧作Carlson 切口，将腓总神经充分暴露后，将比目鱼肌间隙和腓肠肌外侧缘作为进入口，充分暴露胫骨平台的后外侧部，将外侧关节面撬拨后，使用克氏针对劈裂骨折块进行临时固定，通过X线机，对骨折断端进行复位，满意后使用T型锁定钢板进行固定。于患者膝关节前外侧做一切口，在不涉及胫骨近端骨折的前提下，至胫骨结节处，应用Mippo技术经钢板插入。若涉及胫骨近端骨折，则先将骨折断端复位，使用克氏针进行临时固定后，选择型号合适的锁定钢板对其固定，后采用钉筏形式对关节面进行支撑，以防止术后发生再次塌陷。术毕切口放置引流管，缝合切口，并进行包扎。

1.3.2 观察组：给予前外侧入路。术前麻醉和术前处理同对照组。将内外膝眼作为关节镜路，对骨折处进行探查，并冲洗血肿和清洁关节碎片以及纤维组织，通过关节镜观察关节韧带具体情况，同时确定胫骨平台后外侧骨折情况。在关节镜直视下，将胫骨十字韧带定位导向器作为引导装置，将导针钻入关节面的塌陷处，于膝关节下前外侧做一4cm切口，以9mm的空心钻头作为开口，建立一个骨髓道。对胫骨平台塌陷处进行复位，并经松质骨对关节面进行复位，复位成功后，向内填入同种异体骨，于患者膝关节前外侧做一切口，将锁定钢板插入并根据患者骨折情况进行螺钉固定，并以竹筏样均匀分布于患者胫骨平台的软骨下，后通过关节镜视野，将软骨剥脱、冲洗碎屑。术毕切口放置引流管，缝合切口，并进行包扎。

1.4 评价指标 (1)膝关节功能：采用JOA膝关节评估表评估术前以及术后6个月膝关节恢复情况，内容包括步行活动(30分)、上下楼梯(25分)、关节活动程度(35分)以及肿胀程度(10)分，满分100分，分数越高表明膝关节功能恢复越好。(2)膝关节活动度：记录术前、术后1个月患者膝关节屈曲、伸直以及内外旋四个活动的角度变化情况，正常值：屈曲120°～150°，伸直5°～10°，内旋10°，外旋20°。

2 结果

2.1 两组患者JOA评分对比 两组术前JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者JOA评分对比分)

2.2 两组膝关节活动度对比 两组术前膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月屈曲、伸直、内旋、外旋活动角度均高于术前，且观察组较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节活动度对比

3 讨论

累及后外侧胫骨平台骨折多因高能量损伤而引起，其软组织损伤程度大，关节腔内出血过多，因此治疗难度较其他骨折大，普通内侧入路无法充分暴露骨折处，而充分暴露外侧，则可能引起腘肌腱、腓总神经损伤，不利于患者术后恢复，且该骨折类型涉及关节内骨折，要求骨折成功复位的同时，还应加强内固定，因此术中选择合适的入路方式尤为重要[4-5]。

三切口联合入路于膝关节内侧、外侧及后外侧作切口，将骨折部位进行复位，并使用钢板进行固定，具有一定的固定稳定性。但该手术方式因切口多，同时切口之间距离≤10cm，因此术后伤口恢复较慢，加之术后疼痛物质以及炎性介质的释放，会造成关节肿痛、伤口化脓等情况，影响患者术后活动膝关节，导致术后膝关节恢复较慢[6-7]。在关节镜辅助下手术则具有视野开阔的优点，可在损伤最小的情况下保证手术高质量的完成，更利于促进患者术后膝关节恢复[8]。本文结果显示，观察组JOA评分高于对照组，膝关节各动作活动度均高于对照组，提示累及后外侧胫骨平台骨折患者经膝关节镜辅助下前外侧入路手术治疗，有助于提高膝关节功能，扩大膝关节活动度。前外侧入路手术在膝关节镜辅助下，可以更加清晰及准确地观察骨折部位具体情况，如交叉韧带及半月板等组织结构损伤，且对骨折移位情况更加明确，在清洁关节腔内积血的同时，可防止骨折碎片变成游离体而损伤膝关节的软骨面，降低创伤程度[9]。术中，通过关节镜可以更加清晰看到患者关节面，并于稳定钢板时，确定锁定螺丝准确置入关节腔，使得内固定更加稳定，更利于术后膝关节功能以及活动度的恢复[10]。且关节镜下后外侧骨折使用的是顶棒进行复位，可有效降低血管和神经的损伤，患者于术后可尽早恢复锻炼，从而对膝关节活动度有一定改善作用。

综上所述，累及后外侧胫骨平台骨折患者经膝关节镜辅助下前外侧入路手术治疗，有助于术后膝关节功能恢复，提高膝关节各动作活动度，值得临床推广。