超声引导坐骨神经阻滞复合全麻对胫骨骨折手术血流动力学及应激反应的影响

罗庆科

南方医科大学第七附属医院麻醉科，广东省佛山市 528244

胫骨骨折在骨科中是常见的骨折类型，目前以手术治疗为主，常用麻醉方式包括椎管内麻醉、全身麻醉及神经阻滞麻醉，有研究发现[1]，胫骨骨折术患者仅接受单独全身麻醉对血流动力学影响较大，使得术后发生一系列不良反应，导致麻醉效果欠佳。近年来随着超声不断被用于麻醉管理中，且获得了显著效果，在超声引导下行神经阻滞可提高外周神经阻滞成功率，使麻醉药物快速起效，提升神经阻滞效果，维持术中患者血流动力学的稳定[2]。为此，本文对胫骨骨折手术患者采用超声引导坐骨神经阻滞复合全麻方案展开相应的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2020年6月收治的110例行胫骨骨折术患者作为本次观察对象，依据麻醉方案的不同划分为观察组与对照组，各55例。观察组中男36例，女19例；年龄22～75岁，平均年龄(40.06±2.79)岁；美国麻醉医师学会(ASA)分级：Ⅰ级34例、Ⅱ级21例。对照组中男35例，女20例；年龄21～74岁，平均年龄(39.18±2.55)岁；ASA分级：Ⅰ级33例、Ⅱ级22例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经临床相关检查符合胫骨骨折手术治疗指征；(2)就诊前未接受相关治疗；(3)不存在本次研究所用药物过敏史；(4)ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级；(5)对本次研究知情同意且自愿参与；(6)本研究已通过院内伦理委员会批准。排除标准：(1)合并其他部位严重骨折；(2)有长期服用镇静类药物或吸毒史；(3)严重精神疾病或认知障碍者；(4)重要器官有严重器质性病变者；(5)凝血功能障碍；(6)处于哺乳期或妊娠期妇女；(7)临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 对照组：行全身麻醉。为患者静脉注射0.03mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业生产，国药准字H10980025)、3μg/kg芬太尼(宜昌人福药业生产，国药准字H20054171)、1.5mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业生产，国药准字H20030113)、0.6mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药药业生产，国药准字H20090070)。待患者意识完全消失且无眨眼反射后，放置合适的双管喉罩。

1.3.2 观察组：行超声引导坐骨神经阻滞复合全麻。全身麻醉与对照组一致。使用便携式超声仪(AM-eya360)，在超声引导下明确坐骨神经位置，在远端部位移动探头，明确腓总神经、胫神经分叉位置，将探头固定后，注射0.375%罗哌卡因(扬子江药业生产，国药准字H20070066)20ml进行坐骨神经阻滞。

1.4 观察指标 (1)血流动力学：分别在手术前与术中监测患者的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及平均动脉压(MAP)指标的变化情况。(2)应激反应：于诱导前(T0)、插管后1min(T1)、手术切皮时(T2)采集两组患者静脉血，使用ELISA法测定去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)，使用放射免疫分析法测定血浆皮质醇(Cor)。(3)镇痛效果：于术后1h、6h、12h及24h采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度，10分制，得分越低表明镇痛效果越佳。(4)记录患者术中丙泊酚用量、唤醒时间及拔管时间。

2 结果

2.1 两组患者手术前、术中血流动力学变化比较 两组患者术前HR、MAP、SpO2水平对比无显著差异(P>0.05)；两组血流动力学在术中均有变化，而观察组HR、MAP、SpO2水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前、术中血流动力学变化比较

2.2 两组手术不同节点应激反应比较 两组患者在T0时NE、Cor及E水平对比无明显差异(P>0.05)；两组患者在T1、T2时NE、Cor及E水平较T0时均有明显上升，而观察组在T1、T2时NE、Cor水平及T1时E水平变化比对照组更明小(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术不同节点应激反应比较

2.3 两组患者术后镇痛效果比较 观察组术后不同节点VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后镇痛效果比较分)

2.4 两组患者术中丙泊酚用量、唤醒时间及拔管时间比较 观察组术中丙泊酚用量、唤醒时间及拔管时间均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术中丙泊酚用量、唤醒时间及拔管时间比较

3 讨论

胫骨骨折主要因直接或间接暴力所致，患者会发生小腿疼痛、膝关节肿胀等临床症状，而安全有效的镇痛方式是减轻机体应激反应，加快术后身体康复的关键[3]。目前针对胫骨骨折临床主要采用外科手术治疗，为了确保手术顺利进行需要为其开展麻醉管理。相关研究指出[4]，单独全身麻醉用于胫骨骨折手术中难以获得最佳的麻醉效果，并且术后易出现恶心、呕吐及头晕等不良反应，并且会延长苏醒时间，影响到术后机体恢复。因此，在全麻基础上加以其他麻醉方式对于提高安全有效性及改善患者预后具有重大意义。

随着超声技术在临床的广泛应用，超声引导下神经阻滞麻醉方式逐渐得到临床麻醉医师的认可，其具有药物起效快、定位准确、神经阻滞时间长等特点[5]。李晓东[6]研究中提到，在高龄股骨颈骨折患者应用超声引导下腰丛、坐骨神经阻滞麻醉复合全麻能够提高神经阻滞效果，缩短麻醉起效时间，并减少局部血肿、神经损伤等不良反应发生。本文结果发现，观察组术中血流动力学稳定性优于对照组，与祁彦伟等[7]研究结果类似，由此表明，超声引导下坐骨神经阻滞麻醉复合全麻可有效稳定术中患者的血流动力学，减少对机体造成的干扰，从而确保手术顺利进行。神经阻滞具有应激反应小、生理干扰轻及镇痛效果佳等优点，当在超声引导下操作可准确定位股神经、坐骨神经，并且可清晰显示出其邻近组织情况，可显示局麻药物扩散至神经干、血管等具体情况，进而提高神经阻滞穿刺成功率[8]。NE、Cor及E指标在机体呈急性应激状态时，会呈现上升趋势，主要是由于急性应激会引起交感神经、肾上腺素至髓质系统兴奋，促使下丘脑、垂体至肾上腺皮质系统被激活，导致这些指标在血液中浓度上升[9]。本文中观察组NE、Cor及E水平在手术期间波动比对照组更小，与胡纯嘏[10]研究结果相符合，由此表明该麻醉方案可抑制插管、手术强刺激带来的应激反应，以减轻机体应激状态，进而有效提高麻醉质量及安全性。同时，本文结果显示，观察组术后不同节点VAS评分均比对照组低，这说明该麻醉方案可在术后发挥更好的镇痛效果，减少机体疼痛感，提高身心舒适度。本文结果还发现，超声引导下坐骨神经阻滞麻醉复合全麻可减少术中丙泊酚用量，缩短患者的唤醒时间及拔管时间，进而加快术后身体恢复。

综上所述，在胫骨骨折中应用超声引导下坐骨神经阻滞麻醉复合全麻效果显著，值得临床大力推广。