改良三角吻合技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用及对胃肠功能、并发症的影响*

简文红 劳景茂 韦小波

广西钦州市第一人民医院胃肠外科 535000

胃癌为高发性消化道恶性肿瘤，我国胃癌患病人数不断增加且趋年轻化。根治性手术为胃癌治疗的主要方法，腹腔镜手术因其创伤小、出血量少、疼痛轻、术后恢复快等优势已成为早期胃癌治疗的首选方法[1]。消化道重建是胃癌根治术中的关键环节，而目前消化道重建方式较多，尚缺乏一种公认的最佳重建方式[2-3]。改良三角吻合术为传统三角吻合术的改良术式，其操作简便，吻合时间更短，具有较高的安全性；但该消化道重建术应用范围仍有限，在腹腔镜胃癌根治术中的应用仍处于探索阶段。为此，本研究重点探讨改良三角吻合技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用及对胃肠功能、并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年10月在我院胃肠外科住院治疗的60例胃癌患者，均行腹腔镜下远端胃癌根治术，采用随机数表法分为对照组与研究组。对照组30例行Billroth-Ⅰ式吻合术，男17例，女13例，年龄46～65(53.18±4.37)岁，身体质量指数(BMI)22～27(23.41±3.72)，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；研究组30例行改良三角吻合术，男16例，女14例，年龄43～65(52.18±4.50)岁，BMI：21～26(23.35±3.80)，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例；两组性别、年龄、BMI及TNM分期等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 纳排标准 纳入标准：(1)经完善胃镜、腹部增强CT、病理活检等证实为原发性远端胃癌；(2)无胃周器官、组织局部转移或肺、骨等远处转移情况；(3)肿瘤直径≤3cm，且肿瘤边缘距幽门环≥3cm；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(5)患者及家属对本研究内容知情同意。排除标准：(1)伴穿孔、幽门梗阻、消化道大出血、腹腔粘连者；(2)需同期行其他脏器切除术者；(3)合并其他恶性肿瘤、心肝肾功能衰竭、急慢性感染、血液系统及免疫系统疾病者；(4)术前行新辅助放化疗者；(5)中转行开腹手术者。

1.3 方法 患者入室后行气管全麻，取截石位，采用5孔法作穿刺孔，脐下缘放置10mm Trocar为观察孔，左侧腋前线肋缘下2cm做12mm Trocar为右手主操作孔，对侧腋前线肋缘下2cm做5mm Trocar为辅助器械操作孔，并建立CO2气腹(12～13mmHg，1mmHg=0.133kPa)，探查腹腔内情况后，严格按照《胃癌处理规约(第15版)》行胃癌切除和胃周围淋巴结清扫；对照组行Billroth-Ⅰ式吻合术行消化道重建：解除气腹后，取上腹部正中位做7cm切口，腹腔镜下充分游离十二指肠，距幽门下3cm处离断十二指肠，并在残端置入吻合器砧座；在距肿瘤约6cm处的胃大弯切除约4cm胃组织，从胃大弯侧切口置入吻合器完成吻合残胃—十二指肠Billroth-Ⅰ式吻合，完成重建，扩大脐下切口，取出标本袋。研究组行改良三角吻合术，完全游离十二指肠，使用直线切割闭合器(美国强生公司，PSE60A&ECR60B)在距幽门约2cm处位置由壁向前壁方向离断十二指肠，并以直线切割闭合器从大弯侧至小弯侧切断胃，将标本装入标本袋；分别于十二指肠断端后壁顶角和残胃断端大弯侧顶角切开小孔，置入直线切割缝合器，完成十二指肠后壁、残胃后壁侧吻合术，经共同开口检查吻合口出血、十二指肠黏膜损伤等情况；牵拉共同开口将十二指肠断缘的盲角置于直线切割闭合器内，再次置入直线切割缝合器闭合共同开口，并完整切除十二指肠盲端，检查吻合口张力、吻合质量，完成改良三角吻合术；直肠上段前壁做约6cm切口，经肛门将标本拖出体外，留置引流管。术后常规抗感染治疗。

1.4 观察指标 (1)一般临床指标：记录两组术中出血量、消化道重建时间、术后住院时间、手术切缘距病灶近端和远端距离；(2)胃肠功能恢复情况：记录肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、术后排便时间、进食流质时间；(3)并发症：观察术后30d内吻合口相关并发症、感染性并发症。

2 结果

2.1 两组一般临床指标比较 两组均无中途转开腹手术病例，手术成功率均为100%；研究组消化道重建时间、术后住院时间明显短于对照组，而近端及远端切缘距肿瘤距离明显大于对照组(P<0.05)，两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期一般临床指标比较

2.2 两组术后胃肠功能恢复情况 研究组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、术后排便时间、进食流质时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后胃肠功能恢复情况

2.3 两组术后并发症发生情况 两组围术期均无死亡病例。研究组术后出现胃空肠吻合口漏1例，该例患者充分引流保守治疗成功；未出现吻合口出血、吻合口狭窄等其他吻合口相关并发症；术后出现肺部感染及腹腔感染各1例，均予以抗感染治疗后痊愈；研究组并发症总发生率为10.00%(3/30)。对照组术后出现吻合口漏3例(2例充分引流后改善，1例行二次手术修补术后成功)；吻合口狭窄2例(行球囊扩张术后缓解)；术后出现肺部感染2例，泌尿系统感染1例，腹腔感染2例，对照组术后并发症总发生率33.33%(10/30)。研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.816，P=0.043)。

3 讨论

消化道重建是胃癌根治术中的重要环节，对减少术后并发症和胃肠功能恢复至关重要。但腹腔镜下消化道重建难度大，学习曲线较长，临床常做腹腔小切口完成消化道重建，在降低手术难度的同时也保留了腹腔镜手术的优势[4]。Billroth-Ⅰ式吻合术是目前临床应用较多的消化道重建方式，但其对操作空间要求较高、手术操作烦琐、手术时间较长[5]。2011年Kanaya等[6]提出的三角吻合术吻合口径较大，可促进患者术后早期经口饮食摄入，且吻合口相关并发症显著减少。而我国学者黄昌明等[7]在此基础上做了技术改良并形成改良三角吻合术，具有更显著的优势。

传统的三角吻合术是先将残胃与十二指肠后壁的吻合，再以直线切割闭合器闭合共同开口，但该术式十二指肠断端存在1个盲端，该处易发生血运不良，导致吻合口出血、吻合口漏等吻合口相关并发症发生；同时十二指肠切缘、胃切缘及共同开口切缘构成2处交角，因此该吻合术有3处薄弱点[8]。改良三角吻合术则将十二指肠盲端、十二指肠切缘及共同开口一并切除，仅剩胃与共同开口切缘的1处交角，将吻合口薄弱点减少至1处，使吻合口的结构更加牢固，能降低吻合口相关并发症发生风险[9-10]。本院研究病例结果显示，研究组消化道重建时间、术后住院时间明显小于对照组，而近端及远端距肿瘤距离明显大于对照组(P<0.05)。提示改良三角吻合术操作更简便，能缩短手术时间。笔者分析，改良三角吻术在共同开口闭合操作节约了较多时间，既往开口闭合时需先缝合两端及中点，然后做牵引悬吊，使共同开口呈直线，再以直线切割闭合器关闭，而改良三角吻合术可直接省略该操作，利用主刀与助手的器械直接同开口的下缘与十二指肠残端盲角，高效地完成共同开口的对合，从而大大缩短了吻合时间。而改良三角吻合术近端和远端切缘距肿瘤距离增大，表明改良三角吻合能符合更多肿瘤病灶的切除要求，可适用于较大体积肿瘤或位于幽门部的肿瘤。此外，研究组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、术后排便时间、进食流质时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示改良三角吻合能缩短患者术后胃肠功能恢复时间。Kanaya等[6]回顾性研究发现，三角吻合术形成的宽大吻合口有利于患者尽早进食，加速术后康复。而改良三角吻合术使用直线切割闭合器建立的共同开口，保留了更大的内腔，其吻合口约是传统用管状吻合器的2倍；同时吻合口对各方向张力所产生抵抗力更强，稳定性会更好，更有利于患者术后胃肠功能恢复。另外，本次研究中，研究组术后仅出现胃空肠吻合口漏1例，吻合口相关并发症发生率为3.33%，出现肺部感染及腹腔感染各1例，感染性相关并发症发生率为6.67%，并发症总发生率为10.00%。文献报道传统三角吻合术吻合口漏发生率为0.0%～8.5%[11-12]，且术后易并发吻合口出血、吻合口狭窄等并发症。改良三角吻合术仅保留1个薄弱点的优势，使吻合口结构更稳定，降低了吻合口相关并发症的发生率，与林密[13]、唐剑[14]等研究报道结果一致。

综上所述，改良三角吻合术在腹腔镜胃癌根治术中的应用可降低吻合口相关并发症风险，缩短手术时间，并能促进患者术后胃肠功能恢复，值得临床推广。