围手术期实施加速康复外科理念对腹腔镜下子宫全切术的影响

刘婷婷，王善凤

(锦州医科大学，辽宁 锦州 121000)

随着医学技术的不竭创新，患者对诊疗的要求也随之不断提高。近年来，加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)与微创技术逐渐应用于各科手术领域，并且在实践过程中将其合二为一。有研究表明，ERAS理念在妇科领域同样有显著效果[1]。本研究选取因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术的病人120例，探讨在围手术期实施加速康复外科理念对腹腔镜下全子宫切除术患者术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月至2020年9月期间在沈阳市妇婴医院因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术的病人120例，年龄 48～53岁，疾病类型包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、异常子宫出血等，既往体健。根据患者入院顺序，随机编号，将患者随机分为两组：观察组(ERAS组)和对照组，每组分别为 60例。确诊后全部由同一组医护团队实施腹腔镜治疗。纳入标准：(1)行腹腔镜手术；(2)无意识障碍及神志精神异常；(3)无心、脑、肺等核心器官严重疾病；(4)患者同意腹腔镜手术治疗方案，并积极配合治疗。排除标准：(1)子宫体积大于孕14 w者；(2)手术过程中发现或术中冰冻病理结果为恶性肿瘤，术中需扩大手术范围或者二次手术者；(3)中转开腹者。分组根据病人入院先后，随机编号，将患者随机分成两组:ERAS 组和对照组，每组分别为 60例。

1.2 试验方法

对照组实施传统围手术期护理，ERAS组实施加速康复外科理念的围手术期护理，详细的措施，见表 1。

表1 两组围手术期护理措施对比

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气、排便时间、术后首次下床时间、术后炎症指标、术后住院天数、总住院费用、术后并发症发生率、术后VAS疼痛评分

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 基本资料(年龄、BMI、腹部手术史、病种)、手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3、4。

表2 患者年龄，BMI情况比较

表3 手术时间及术中出血量

表4 患者病种及手术病史比较情况

2.2 术后相关指标比较

2.2.1 术后康复相关指标

ERAS组术后首次排气时间、首次排便时间、术后首次下床时间、术后(6、12、24 h)VAS疼痛评分、术后住院日、住院费用明显减少(均P<0.05)，术后48 h VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表5、表6。

表5 患者术后首次排气、首次排便、术后住院时间、住院费用情况比较

表6 术后6、12、24、48 h VAS疼痛评分及术后下床时间

2.2.2 术后炎症相关指标比较

两组患者手术前后炎症指标比较无统计学差异(均P>0.05)，见表7。

表7 术前、术后白细胞、中性粒细胞指标情况

2.2.3 术后并发症比较

两组术后并发症发生率比较无统计学意义(均P>0.05)，见表8。

表8 术后并发症情况(n)

3 讨 论

加速康复外科理念和腹腔镜技术都是近年来发展迅速的新医疗手段，其目的均是为减少患者的生理和心理冲击，降低应激反应，寻求术后快速康复，缩短住院时间。腹腔镜的腹壁打孔技术降低了对腹壁各层结构、血管、神经的破坏，减少手术出血，极大程度降低切口愈合不良与脂肪液化的机率，避免腹壁创面形成大范围瘢痕，更加美观，同时也降低了腹部切口疝的发生率[2]。它的微创优势同时也为ERAS理念在临床中的应用提供前提与可能。所以将ERAS应用于微创手术中是大势所趋。

本研究中ERAS组患者手术后初次排气、排便时间、住院日均短于对照组，进一步分析其原因在于，个体而详细的术前宣讲可有效缓解病人及家属的不安情绪，降低其心理应激[3]，同时使患者及家属积极配合术后提早进食、尽早下床活动[4]。术前长时间的禁食禁饮患者易出现饥饿、口渴、发生低血糖等症状，从而产生焦虑情绪，甚至违反医嘱自行进食，导致手术延期或发生麻醉意外。对于此情况ERAS理念提倡缩短术前禁食时间，可降低病人手术前后的饥饿感，减轻患者术前焦虑，同时术前饮用碳水化合物可增加释放胰岛素以及提高胰岛素敏感性，减轻术后的分解代谢，从而减低了胰岛素抵抗的产生[5]。ERAS理念对于术前肠道无具体措施，可避免引起患者体内电解质紊乱，也避免了肠道准备时的不快体验。围手术期低体温易导致器官血流重新分布，致使肝血流减少，药物代谢减缓，还会使手术刀口延期愈合或感染，使机体免疫系统功能下降、凝血功能障碍等[6]，所以术中对患者体温的保护可缩短患者麻醉后苏醒时间，同时也减少其他不良结局的发生[7-8]。ERAS理念认为手术创伤会刺激体内产生大量激素导致水钠潴留，所以主张的限制性输液，另外外科手术中的控制液体输入对术后恶心、呕吐的发生也起到重要作用[9]。为减轻术后消耗代谢，ERAS理念提出术后早期进食以补充营养与能量，同时可较少术后补液量，降低心肺负荷，更促进伤口恢复及肠胃功能恢复[10-11]。与此同时ERAS组病人应用超前镇痛，术中使用稀释的罗哌卡因注射液对切口进行镇痛，返回病房后立即静脉滴注特耐(选择性COX-2抑制剂)，而对照组病人术后有镇痛需求时才给予止痛药物对症治疗。通过术后疼痛监测显示，ERAS组病人在术后6、12、24 h的VAS评分明显小于对照组，表明了ERAS理念多模式镇痛策略可减轻患者术后痛苦，优化患者就医体验。而且良好的镇痛效果为病人尽早下床活动创造了有利的生理环境[12-13]。鼓励患者提早下床活动可以增加胃肠动力，加快肠胃功能恢复，同时可降低褥疮、静脉瘀滞以及肌肉丢失等不良并发症的形成。此外，本研究还表明了，ERAS组在加快患者术后恢复的同时，并未增加术后并发症的产生机率。还做到了减轻病人术后疼痛，减少患者住院天数，降低住院花销，让患者获得舒适满意的诊疗经历。总而言之，ERAS的实施是要病人、家属与医院多科室的共同配合，其理念贯穿患者入院期间的所有环节，为患者的术后康复开辟了一条有效、实用、安全的新途径。

综上所述，将加速康复外科理念应用于腹腔镜下全子宫切除术的围手术期是有效且安全的，它通过多学科协同作用将患者应激反应降至最低水平，从而达到加速患者术后恢复，降低患者经济压力。值得临床上推广应用。