不同镇痛药物在经阴道穿刺取卵术中的应用效果

杨 旭，张蓓瑶，陈雨萍，秦艳菊，沈晨晨，洪 毅

2017 年一项调查?数据显示，育龄人群中不孕不育症比例呈上升趋势， 不孕不育率从10 年前的8.7%上升至12%～15%，即平均每10 对夫妇中就有1～2 对面临着不孕不育的问题［1］。 因此，需要借助医疗手段如人工授精、试管婴儿来解决此问题。 目前我国每年开展体外受精-胚胎移植术约20 万例，其中经阴道穿刺取卵是体外受精-胚胎移植的一个重要环节。 取卵前医师和患者会做详细的术前谈话，内容包括取卵前的镇痛药及镇痛药所带来的不良反应，取卵的方法，取卵术后的并发症（阴道出血、盆腔器官受伤、骨盆血管受伤、盆腔脓肿、盆腔感染、输尿管病变、输尿管阴道瘘、卵巢过度刺激综合征）等［2］，患者易产生紧张和恐惧心理，尤其当卵泡数目多、盆腔条件差需穿子宫取卵时，患者的疼痛会明显增加，常影响手术的正常进行［3］。 因此，取卵前给予患者有效的镇痛药物可有效缓解患者疼痛，使患者在取卵过程中能够更好地与医师配合，提高获卵率、减少不良反应的发生［4］。目前常用的镇痛药物有盐酸哌替啶注射液，双氯芬酸钠栓，静脉麻醉，但静脉麻醉必须配备麻醉师、监护仪器及抢救的药品和物品， 且要严密观察患者围手术期的生命体征，预防恶心呕吐、呼吸抑制等并发症，费用相对较高。Jassenswillen 等的研究表明，麻醉药物对胚胎质量有明显的负面影响，且并不是所有的生殖医学中心都开展了静脉麻醉取卵术［5］。因此，该研究对目前临床上常用的镇痛药物进行比较分析，旨在为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法将笔者医院生殖中心2018 年8 月—2019 年1 月经阴道穿刺取卵术的患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合阴道穿刺取卵术的患者；（2）年龄20～50 周岁；（3）能与他人进行正常沟通；（4） 患者均自愿配合研究且均签署知情同意书。 通过医院伦理委员会审核批准，共纳入410 例患者，根据取卵前镇痛药物的不同分为4 组： 不用镇痛药物组（69 例）、 双氯芬酸钠栓100 mg 组（101 例）、 盐酸曲马多注射液100 mg 组（140 例）、盐酸哌替啶注射液50 mg 组（100 例）。

1.2 方法 取卵日医师根据患者具体情况（夜针日卵泡数、取卵次数、卵巢位置、盆腔的条件和有无盆腔宫腔手术史等）采用不同的镇痛药物，根据镇痛药物的不同可将患者分为如下4 组。 （1）不用镇痛药物组，协助患者以截石位躺在取卵床上，取卵医师戴无菌手套，用医用碘伏和无菌生理盐水清洗整个外阴和阴道后用一次性无菌手术巾覆盖，阴道超声探头用无菌专用探头套覆盖，将专用取卵穿刺架置于阴道超声探头上，将型号为17 g 的穿刺针固定于穿刺架上， 进入阴道进行取卵。 取卵手术均在20 min 内完成。 （2）双氯芬酸钠组取卵前20～30 min将双氯芬酸钠栓100 mg 纳入肛门，深度大约为2 cm左右，取卵操作方法与甲组相同。 （3）采用肌肉注射盐酸曲马多注射液100 mg 进行镇痛，禁食早餐，取卵前20～30 min 给予患者肌肉注射盐酸曲马多注射液100 mg，取卵手术操作与甲组相同。 （4）采用盐酸哌替啶注射液进行镇痛，禁食早餐，取卵前20～30 min 给予患者肌肉注射盐酸哌替啶注射液50 mg，取卵手术操作与甲组相同。 所有取卵术患者取卵前均需排空膀胱， 减少膀胱受损的可能性，围手术期均需严密观察并记录患者生命体征和恶心、呕吐、头晕、大汗等不良反应。

1.3 临床效果评定标准 采用长海痛尺将数字评分法（NRS）和口述分级评分法（VRS）2 种方法有效地结合在一起， 用VRS 对NRS 的刻度进行解释限定，使患者更容易接受，结果相对准确减少疼痛评估误差，将疼痛分为0～10 分。0 分，无痛；1～2 分，轻度疼痛，可忍受能正常生活；3～4 分，中度疼痛，轻度影响睡眠；5～6 分，重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉镇痛药；7～8 分，剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状；9～10 分，无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位［6］。

1.4 资料收集方法 选择符合纳入标准的观察对象，观察时间包括取卵前30 min 至取卵后24 h 内。

1.5 统计学方法 采用SAS 9.4 统计软件对所有数据进行分析。 服从正态分布计量数据以（±s）表示，否则采用中位数和上下四分数［Md（Ql，Qu）］进行描述； 计量数据若服从正态分布且满足方差齐性，则采用方差分析进行组间比较，若不满足上述条件则采用非参数检验；计数和等级资料的描述采用［n（%）］，采用χ2检验进行组间比较，等级资料采用非参数检验进行组间比较。 采用Logistic 回归分析疼痛控制效果的相关因素，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本资料 该研究纳入患者410 例。 4组患者的平均年龄、 夜针日卵泡数、 总的取卵数目、取卵次数、痛经人数比例、有无分娩史、宫腔手术史、取卵过程中有无穿子宫、取卵针型号比较，差异有统计学意义（P<0.05），患者的其他特征详见表1。

2.2 4 组患者镇痛效果比较 4 组患者的疼痛得分分别为（1.55±1.13）分、（1.73±1.01）分、（2.18±1.17）分和（2.33±1.05）分，单因素分析结果显示差异具有统计学意义（H=38.97，P<0.0001）。 4 组患者疼痛控制效果理想 （无痛和轻度疼痛） 的比例分别是86.96%、82.18%、65.00%和65.00%，4 组患者VAS疼痛等级差异有统计学意义 （H=18.85，P<0.0001）（表2）。 将长海痛尺评分控制在2 分及以下视为控制效果理想，2 分以上为控制欠佳，选取单因素分析中有统计学意义的指标纳入Logistic 回归模型，赋值情况包括：年龄（岁）、夜针日卵泡数（个）、取卵次数（次）、生育史（0=无，1=有）、痛经史（0=无，1=有）、宫腔手术史（0=无，1=有）、取卵针型（{0，0}=17K；{1，0}=17W；{0，1}=双腔）、穿子宫（0=无，1=有）和卵巢位置 （{0，0，0}=正常；{1，0，0}=单侧粘连子宫后方；{0，1，0}=双侧粘子宫后方；{0，0，1}=其他）等。 采用逐步法分析相关因素，显示：夜针日卵泡数越少、无痛经、取卵过程中不穿子宫的患者疼痛控制效果理想，控制其他因素后4 组药物的取卵疼痛控制效果差别无统计学意义（表3）。

表1 410 例患者的基本特征

表2 4 组患者疼痛得分及疼痛等级比较

表3 疼痛控制效果的多因素分析

2.3 4 组患者不良反应情况比较 不良反应包括恶心、呕吐、头晕、大汗等发生情况。 采用双氯芬酸钠栓：恶心1 例（0.99%），眩晕4 例（3.96%）；采用盐酸曲马多注射液： 恶心8 例 （5.71%）， 呕吐4 例（2.86%），眩晕10 例（7.14%），大汗11 例（7.86%）；采用盐酸哌替啶注射液：恶心21 例（21.00%），呕吐8 例（8.00%）， 眩晕52 例 （52.00%）， 大汗18 例（18.00%），其他不良反应1 例（1.00%）。4 组患者中，不采用镇痛药物组、双氯芬酸钠栓组、盐酸曲马多注射液组和盐酸哌替啶注射液组不良反应发生率分别为0%、4.95%、17.86%和65%，4 组患者中盐酸哌替啶注射液发生不良反应的数量最多。

2.4 患者不良反应发生的多因素分析 采用Logistic 回归多因素分析取卵患者不良反应发生的相关因素，可能的影响因素赋值情况见表3，结果发现夜针日卵泡数较多者和采用盐酸哌替啶注射液的患者更易发生不良反应，且盐酸哌替啶注射液的不良反应发生风险为盐酸曲马多注射液的9.71 倍。见表4。

3 讨 论

急性疼痛管理的目标有：（1）在安全的前提下，持续、有效镇痛；（2）无或仅有易于忍受的轻度不良反应；（3）最佳的躯体和心理、生理功能，最高的患者满意度；（4）利于患者手术后康复［7］。

随着生活水平的提高，人们对取卵安全性和舒适度的要求也随之提高［8］。在经阴道取卵过程中，患者的疼痛可影响手术的正常进行。 因此在经阴道超声取卵时选取一种镇痛效果好、不良反应小、成本低且安全的镇痛药， 不仅可以减轻患者的疼痛，提高患者的满意度， 而且还能减少护士的工作量，降低不良事件的发生［9］。

3.1 双氯芬酸钠栓的有效性和安全性 该研究充分比较了取卵前采用3 种不同药物镇痛效果的有效性和安全性。 结果显示在控制其他混杂因素后，3种药物以及与不用任何镇痛药物的镇痛效果差别无统计学意义。 对于一些高龄患者、卵巢储备功能下降、卵泡较少的患者一般不用镇痛药或采用双氯芬酸钠栓给予患者镇痛。 双氯芬酸钠栓由直肠给药，此药价格低廉，安全简单，便于患者使用，用药后镇痛起效快（30 min 起效），持续时间长（12～36 h），且不产生呼吸抑制作用。 取卵前使用双氯芬酸钠栓既能减轻取卵时疼痛的感，还能缓解紧张恐惧的心理［9］，起到安慰剂的作用。 既往研究显示，一般患者可以采用双氯芬酸钠栓纳肛进行取卵术镇痛，但对于一些卵巢位置异常、卵泡数目多的患者建议静脉麻醉，与该研究相符［5］。

表4 取卵患者不良反应发生的多因素分析

3.2 盐酸曲马多注射液的有效性和安全性 对于一些卵泡较多、卵巢位置异常需穿子宫取卵的患者取卵前常采用盐酸曲马多注射液或盐酸哌替啶注射液给予患者镇痛。 虽然3 种药物的镇痛效果差别无统计学意义，但盐酸哌替啶注射液发生不良反应（恶心、呕吐、眩晕、大汗）最多，且盐酸哌替啶注射液的不良反应发生风险为盐酸曲马多注射液的9.71 倍。 动物实验表明盐酸曲马多极高的剂量才能影响器官的发育、骨化和新生儿死亡率，至今未观察到其有致畸作用，在取卵术前应用对配子是安全的［8］。

盐酸哌替啶注射液作为麻醉药品，管理制度严格，而双氯芬酸钠栓和盐酸曲马多注射液患者可以凭据处方自行去药房取药，从而大大减轻了护士的工作量，并且取卵前患者使用双氯芬酸钠栓不需要禁食，减少了患者的饥饿感。 该研究与张静玲的盐酸曲马多联合阿托品镇痛方法在体外受精-胚胎移植取卵术中的应用论文结果一致［8］。

该研究是一项单中心的横断面研究，可能对研究结果有一定影响，提示在今后的研究中，应在不同地区同时开展多中心的研究，这样可以提高研究结果的准确性。