新型胫骨近端取骨器的研发与临床应用研究

2021-05-25 09:32王丙刚刘娜
实用骨科杂志 2021年4期
关键词:松质骨髂骨植骨

王丙刚,刘娜

(唐山市第二医院创伤五科,河北 唐山 063000)

自体骨一直都是植骨材料的主要来源,取骨部位主要是髂骨,其次是胫骨近端。胫骨近端含有大量的松质骨,是仅次于髂骨的良好取骨部位,尤其是对于胫腓骨及足踝部植骨,具有取骨方便、可以使用止血带、疼痛轻、影响活动时间短、植骨部位邻近、消毒操作方便安全等优势。普通用骨刀方式取骨往往不能取出较多的骨松质,限制胫骨近端取骨的应用。作者自制造了一种半槽型的取骨器,通过这种取骨器进行取骨,可以提高取骨的数量和质量,获得良好的松质骨;且此种取骨器也可以代替髓内钉的开口器,在髓内钉开口同时取骨,避免另外行切口取骨,减少患者痛苦。目前,国内外尚没有关于髓内钉手术同时进行取骨的研究报道。2018年6月至2019年6月我院在50例胫腓骨骨折治疗中成功应用了这种特别改进的取骨器,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 取骨器使用 本研究制作的取骨器前端为半槽型,周围有刃,为半管型结构,中间为连接杆,尾部为木质手柄,取骨时用锤子打击取骨器尾部木柄,取骨部分选择胫骨结节内侧或者胫骨结节近端斜坡处(即胫骨髓内钉开口处),将远端半槽型部分打入胫骨近端后,旋转1周,然后拔出取骨器,则取骨处的松质骨就可以被带出,以备植骨之用(见图1)。

1.2 一般资料 纳入标准:(1)经影像学检查诊断为胫骨干骨折(包括AO分型B型和C型骨折),外伤距手术时间大于3周;(2)年龄18~60岁;(3)获得完整随访。排除标准:(1)陈旧骨折;(2)伴有神经血管损伤者;(3)心、肝、肾等功能不全;(4)伴有良、恶性肿瘤;(5)开放性及病理性骨折;(6)内固定取出后再骨折;(7)合并除同侧小腿以外的骨折。本研究经唐山市第二医院伦理委员会批准,患者均知情并同意。

共纳入50例患者,根据植骨方式分为应用取骨器胫骨近端取骨组(A组)25例,传统自体髂骨取骨组(B组)25例。A组:男16例,女9例;年龄22~59岁,平均(43.6±10.21)岁;左侧15例,右侧10例;致伤原因:交通事故伤15例,高坠落伤8例,走路摔伤2例;AO分型B型18例,C型7例;受伤至手术时间9~28 d,平均(14.36±4.36)d。B组:

图1 取骨器的实物图

男19例,女6例;年龄20~60岁,平均(44.24±11.07)岁;左侧14例,右侧11例;致伤原因:交通事故伤12例,高处坠落伤10例,走路摔伤3例;AO分型B型16例,C型9例;受伤至手术时间8~32 d,平均(14.72±4.90)d。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 手术方法 A组:患者腰部麻醉成功后,取仰卧位,术前碘酒消毒,铺单,气囊止血带充气止血。于髌骨下缘正中切口,劈开髌腱,于斜坡开口,利用取骨器沿髓内钉开口方向开口,应用锤子打击取骨器尾端,将取骨器打入到近端合适位置,然后旋转取骨器1周,将取骨器拔出,所取骨质会存在取骨器半管状槽内,取出,将所取骨块修建成所需要的形状,备用。沿取骨处依次扩髓,于骨折端做小切口,复位骨折端骨块,完成髓内钉置入,视骨折粉碎程度增加侧板,C型臂确定骨折对位后,于骨折端进行植骨(见图2)。

a 取骨器对准髓内钉的斜坡开口处 b 用锤子将取骨器打入骨质 c 取骨器旋转1圈后拔出 d 取出的松质骨

B组:患者腰部麻醉成功后,取仰卧位,术前碘酒消毒,铺单,气囊止血带充气止血。于髌骨下缘正中切口,劈开髌腱,用传统髓内钉开口器于斜坡开口,依次扩髓。于骨折端做小切口,配合骨折复位,完成髓内钉置入,视骨折粉碎程度增加侧板,C型臂确定骨折对位。之后,于同侧髂前上棘后2 cm处切口进行取骨,修剪成骨条,填充于骨折端。

1.4 术后处理 术后使用二代头孢治疗3 d,伤口对症换药。术后每个月定期复查,并进行功能锻炼指导:第1天开始行伤肢关节伸屈功能锻炼,术后3个月根据X线片观察骨折是否愈合,以便确定是否可以开始负重行走。

1.5 疗效评价标准 记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、骨折愈合时间(由2名临床医师测量后取均值),观察并发症发生情况。

2 结 果

患者均获随访,A组随访时间9~28个月,平均(13.76±1.33)个月;B组随访时间8~32个月,平均(13.92±1.66)个月,两组比较差异无统计学意义(t=-0.376,P=0.708)。A组手术时间为(71.2±6.00)min,B组为(82.80±5.42)min,两组比较差异有统计学意义(t=-7.176,P<0.001);A组术中出血量为(314.00±78.42)mL,B组为(436.00±65.38)mL,两组比较差异有统计学意义(t=-5.974,P<0.001);A组骨折愈合时间为(4.77±0.86)个月,B组为(5.12±0.83)个月,两组比较差异无统计学意义(t=0.668,P=0.148);A组术后VAS为(3.68±1.03)分,B组为(5.12±0.83)分,两组比较差异有统计学意义(t=0.489,P<0.001)。

A组术后小腿伤口感染1例;切口感染2例,经换药后愈合;并发症发生率4.00%。B组术后小腿伤口感染2例;取髂骨伤口发生股外侧皮神经损伤1例;术后血肿2例;伤口感染发生率8.00%,总并发症发生率20.00%。

3 讨 论

异体骨存在排异反应的缺点,同时不具备成骨因子,限制了其临床应用;近年来新开发的人工骨材料,可能存在排斥反应及过敏反应,是否促进骨形成作用还需进一步研究[4-6]。自体植骨没有以上缺点,是首选的植骨材料。但自体取骨会额外增加疼痛及可能并发症,疼痛使大部分患者排斥自体植骨,给临床工作带来很大困难[7]。如髂骨是最常规的取骨处,骨松质多,但需另外切口,增加了患者痛苦,存在出血、血肿、感染、不愈合、股外侧皮神经损伤导致麻木等并发症,甚至发生髂前上棘骨折,腹壁疝等;如胫骨结节旁取骨,骨质条件差且取骨量少[8-11]。

应用作者自制的取骨器于胫骨近端自体取骨,避免了异体骨存在的排异反应。利用此种取骨器可以扩大胫骨近端取骨的适用范围,从胫骨近端取出较多的松质骨。同时髓内钉开口处有大量的松质骨,可以作为植骨供区,结合髓内钉开口节约了手术时间,减少患者痛苦及并发症,并且对取骨区无明显不良影响。由于胫骨陈旧骨折受伤时间长、骨块多,复位后存在缺损且骨折端血运差,术中不能完全解剖复位,仅能功能复位,骨折端会存在分离,骨折愈合为骨痂愈合。而自体植骨能够填充空隙并且提供促进骨折愈合的生长因子,可以促进骨折愈合,通过自体植骨,降低不愈合概率[12-13]。本研究没有发现此种取骨方式的副作用。通过增加取骨器前端管型槽的长度可以增加取骨量。

本研究两种植骨方式在促进骨折愈合方面无明显差别,但是传统自体髂骨取骨由于增加了手术切口,导致并发症发生率及术后疼痛程度更高、手术时间延长。自制取骨器胫骨近端取骨方式明显优于髂骨取骨,但其缺点是取骨量不大,对于需要量大的骨缺损,并不适用[14-17]。如骨缺损量少,获得的骨量能够满足植骨需要,可通过此种方式取骨。

使用这种自制取骨器取骨的时候,尽量做到开口一次成功,需要旋转1周才能完整取出骨块,操作要尽量轻柔。因本研究应用时间尚短,且病例数较少,可能存在没有发现的并发症,需要进一步研究。

综上所述,利用此种取骨器于髓内钉开口处取骨并进行植骨,既缩短了骨折愈合时间,又避免了髂骨取骨所带来的疼痛,减少感染、出血、神经损伤等并发症,能够满足骨缺损量少的植骨需要,可以尝试推广。

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