新型胫骨近端取骨器的研发与临床应用研究

王丙刚，刘娜

(唐山市第二医院创伤五科，河北 唐山 063000)

自体骨一直都是植骨材料的主要来源，取骨部位主要是髂骨，其次是胫骨近端。胫骨近端含有大量的松质骨，是仅次于髂骨的良好取骨部位，尤其是对于胫腓骨及足踝部植骨，具有取骨方便、可以使用止血带、疼痛轻、影响活动时间短、植骨部位邻近、消毒操作方便安全等优势。普通用骨刀方式取骨往往不能取出较多的骨松质，限制胫骨近端取骨的应用。作者自制造了一种半槽型的取骨器，通过这种取骨器进行取骨，可以提高取骨的数量和质量，获得良好的松质骨；且此种取骨器也可以代替髓内钉的开口器，在髓内钉开口同时取骨，避免另外行切口取骨，减少患者痛苦。目前，国内外尚没有关于髓内钉手术同时进行取骨的研究报道。2018年6月至2019年6月我院在50例胫腓骨骨折治疗中成功应用了这种特别改进的取骨器，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 取骨器使用 本研究制作的取骨器前端为半槽型，周围有刃，为半管型结构，中间为连接杆，尾部为木质手柄，取骨时用锤子打击取骨器尾部木柄，取骨部分选择胫骨结节内侧或者胫骨结节近端斜坡处(即胫骨髓内钉开口处)，将远端半槽型部分打入胫骨近端后，旋转1周，然后拔出取骨器，则取骨处的松质骨就可以被带出，以备植骨之用(见图1)。

1.2 一般资料 纳入标准：(1)经影像学检查诊断为胫骨干骨折(包括AO分型B型和C型骨折)，外伤距手术时间大于3周；(2)年龄18～60岁；(3)获得完整随访。排除标准：(1)陈旧骨折；(2)伴有神经血管损伤者；(3)心、肝、肾等功能不全；(4)伴有良、恶性肿瘤；(5)开放性及病理性骨折；(6)内固定取出后再骨折；(7)合并除同侧小腿以外的骨折。本研究经唐山市第二医院伦理委员会批准，患者均知情并同意。

共纳入50例患者，根据植骨方式分为应用取骨器胫骨近端取骨组(A组)25例，传统自体髂骨取骨组(B组)25例。A组：男16例，女9例；年龄22～59岁，平均(43.6±10.21)岁；左侧15例，右侧10例；致伤原因：交通事故伤15例，高坠落伤8例，走路摔伤2例；AO分型B型18例，C型7例；受伤至手术时间9～28 d，平均(14.36±4.36)d。B组：

图1 取骨器的实物图

男19例，女6例；年龄20～60岁，平均(44.24±11.07)岁；左侧14例，右侧11例；致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤10例，走路摔伤3例；AO分型B型16例，C型9例；受伤至手术时间8～32 d，平均(14.72±4.90)d。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法 A组：患者腰部麻醉成功后，取仰卧位，术前碘酒消毒，铺单，气囊止血带充气止血。于髌骨下缘正中切口，劈开髌腱，于斜坡开口，利用取骨器沿髓内钉开口方向开口，应用锤子打击取骨器尾端，将取骨器打入到近端合适位置，然后旋转取骨器1周，将取骨器拔出，所取骨质会存在取骨器半管状槽内，取出，将所取骨块修建成所需要的形状，备用。沿取骨处依次扩髓，于骨折端做小切口，复位骨折端骨块，完成髓内钉置入，视骨折粉碎程度增加侧板，C型臂确定骨折对位后，于骨折端进行植骨(见图2)。

a 取骨器对准髓内钉的斜坡开口处 b 用锤子将取骨器打入骨质 c 取骨器旋转1圈后拔出 d 取出的松质骨

B组：患者腰部麻醉成功后，取仰卧位，术前碘酒消毒，铺单，气囊止血带充气止血。于髌骨下缘正中切口，劈开髌腱，用传统髓内钉开口器于斜坡开口，依次扩髓。于骨折端做小切口，配合骨折复位，完成髓内钉置入，视骨折粉碎程度增加侧板，C型臂确定骨折对位。之后，于同侧髂前上棘后2 cm处切口进行取骨，修剪成骨条，填充于骨折端。

1.4 术后处理 术后使用二代头孢治疗3 d，伤口对症换药。术后每个月定期复查，并进行功能锻炼指导：第1天开始行伤肢关节伸屈功能锻炼，术后3个月根据X线片观察骨折是否愈合，以便确定是否可以开始负重行走。

1.5 疗效评价标准 记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、骨折愈合时间(由2名临床医师测量后取均值)，观察并发症发生情况。

2 结 果

患者均获随访，A组随访时间9～28个月，平均(13.76±1.33)个月；B组随访时间8～32个月，平均(13.92±1.66)个月，两组比较差异无统计学意义(t=-0.376，P=0.708)。A组手术时间为(71.2±6.00)min，B组为(82.80±5.42)min，两组比较差异有统计学意义(t=-7.176，P<0.001)；A组术中出血量为(314.00±78.42)mL，B组为(436.00±65.38)mL，两组比较差异有统计学意义(t=-5.974，P<0.001)；A组骨折愈合时间为(4.77±0.86)个月，B组为(5.12±0.83)个月，两组比较差异无统计学意义(t=0.668，P=0.148)；A组术后VAS为(3.68±1.03)分，B组为(5.12±0.83)分，两组比较差异有统计学意义(t=0.489，P<0.001)。

A组术后小腿伤口感染1例；切口感染2例，经换药后愈合；并发症发生率4.00%。B组术后小腿伤口感染2例；取髂骨伤口发生股外侧皮神经损伤1例；术后血肿2例；伤口感染发生率8.00%，总并发症发生率20.00%。

3 讨 论

异体骨存在排异反应的缺点，同时不具备成骨因子，限制了其临床应用；近年来新开发的人工骨材料，可能存在排斥反应及过敏反应，是否促进骨形成作用还需进一步研究[4-6]。自体植骨没有以上缺点，是首选的植骨材料。但自体取骨会额外增加疼痛及可能并发症，疼痛使大部分患者排斥自体植骨，给临床工作带来很大困难[7]。如髂骨是最常规的取骨处，骨松质多，但需另外切口，增加了患者痛苦，存在出血、血肿、感染、不愈合、股外侧皮神经损伤导致麻木等并发症，甚至发生髂前上棘骨折，腹壁疝等；如胫骨结节旁取骨，骨质条件差且取骨量少[8-11]。

应用作者自制的取骨器于胫骨近端自体取骨，避免了异体骨存在的排异反应。利用此种取骨器可以扩大胫骨近端取骨的适用范围，从胫骨近端取出较多的松质骨。同时髓内钉开口处有大量的松质骨，可以作为植骨供区，结合髓内钉开口节约了手术时间，减少患者痛苦及并发症，并且对取骨区无明显不良影响。由于胫骨陈旧骨折受伤时间长、骨块多，复位后存在缺损且骨折端血运差，术中不能完全解剖复位，仅能功能复位，骨折端会存在分离，骨折愈合为骨痂愈合。而自体植骨能够填充空隙并且提供促进骨折愈合的生长因子，可以促进骨折愈合，通过自体植骨，降低不愈合概率[12-13]。本研究没有发现此种取骨方式的副作用。通过增加取骨器前端管型槽的长度可以增加取骨量。

本研究两种植骨方式在促进骨折愈合方面无明显差别，但是传统自体髂骨取骨由于增加了手术切口，导致并发症发生率及术后疼痛程度更高、手术时间延长。自制取骨器胫骨近端取骨方式明显优于髂骨取骨，但其缺点是取骨量不大，对于需要量大的骨缺损，并不适用[14-17]。如骨缺损量少，获得的骨量能够满足植骨需要，可通过此种方式取骨。

使用这种自制取骨器取骨的时候，尽量做到开口一次成功，需要旋转1周才能完整取出骨块，操作要尽量轻柔。因本研究应用时间尚短，且病例数较少，可能存在没有发现的并发症，需要进一步研究。

综上所述，利用此种取骨器于髓内钉开口处取骨并进行植骨，既缩短了骨折愈合时间，又避免了髂骨取骨所带来的疼痛，减少感染、出血、神经损伤等并发症，能够满足骨缺损量少的植骨需要，可以尝试推广。