内镜下金属钛夹联合药物局部注射对溃疡性上消化道出血的效果①

李海正

(广东同江医院消化内科, 广东 佛山 528300)

上消化道出血指的是十二指肠悬韧带以上消化系统病症所致出血，常见的出血上以溃疡性的出血类型常见，有少部分的出血是由于溃疡侵蚀消化道底部动脉所致[1]。对溃疡性上消化道出血，疾病对生命健康威胁巨大，对此及时的进行止血至关重要。既往在对溃疡性上消化道出血主要采取药物止血、外科手术止血及输血等手段，但是实践表明常规的止血操作常难以取得比较满意的效果[2]。最近几年，随着内镜技术的发展与广泛普及，经内镜下金属钛夹因具有止血迅速、创伤小儿逐渐成为临床中备受推崇的一种干预手段[3]。本次研究中，探讨了对确诊溃疡性上消化道出血患者，采取内镜下金属钛夹联合药物局部注射对患者的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入患者数量：60例；疾病类型：溃疡性上消化道出血；研究时间：选取2020年1～9月。纳入标准：(1)患者在入院后均出现呕血、柏油样便等典型表现，同时经内镜证实为出血，出血位于消化道，证实为溃疡所致出血病变[4]。(2)患者均无精神疾病及药物过敏反应。(3)患者本人均对研究目的知情并且研究内容也符合医院医学伦理委员会批准同意。排除标准：(1)合并肝肾功能障碍、心肺功能不全及凝血功能障碍的患者。(2)合并恶性肿瘤疾病及自身免疫系统疾病的患者。(3)精神疾病或者意识障碍的患者。(4)妊娠期与哺乳期女性。(5)中途退出研究者或者治疗依从性不足者。针对纳入研究的患者按照随机数字表法分成两组：实验组30例，男18例，女12例；年龄21～73岁，平均(49.21±2.41)岁；出血病因：胃溃疡20例，十二指肠溃疡10例。对照组30例，男17例，女13例；年龄20～75岁，平均(49.12±2.36)岁；出血病因：胃溃疡21例，十二指肠溃疡9例。比较两组患者年龄、性别等资料上差异有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组的止血方法，主要经药物局部注射进行干预，在经胃镜检查确诊出血情况后，给予患者静脉滴住奥美拉唑(武汉长联来福制药股份有限公司，国药准字H20093278，规格40mg)，具体用药上是将40mg奥美拉唑溶于100mL生理盐水中，混合后进行静脉滴住，2次/d；静脉滴住奥曲肽(北京百奥药业有限责任公司，国药准字H20061309，规格1mL：0.1mg)，具体将500mg奥曲肽溶于500mL生理盐水中进行静脉滴住，2次/d；口服8%去甲肾上腺素冷生理盐水200mL，1次/d。

实验组则采取内镜下金属钛夹联合药物局部注射的治疗方式，具体是患者在入院12h内就使用Olympus H260型胃镜辅助金属钛夹止血，基本操作为：用胃镜辅助应用8%去甲肾上腺素盐水对消化道出血部位进行冲洗，确定溃疡部位对，出血病灶可选择4～5个注射点，在溃疡周围黏膜下基底部经注射针注射肾上腺素生理盐水，各注射点1～2mL，观察出血停止。在保证局部视野清晰前提下，应用Olympus X610-135型金属钛夹，经胃镜活检通道置入钛夹推送器，注意确保钛夹同出血部位的周围组织能够垂直接触，对准出血病灶的两侧紧收并且离断钛夹，将病灶及周围组织禁箍，出血部位的血管若可裸露则选择在血管的两侧做夹闭处理。钛夹数量要根据溃疡大小及长度确定，将钛夹置入后借助内镜喷洒生理盐水，持续观察5min确定止血满意就可退出内镜。术后禁食24h，给予奥美拉唑相关药物治疗。

1.3 观察指标

对比止血效果，观察指标上主要是统计止血成功、再出血的占比。止血成功的标准如下：结组合胃管引流抽出清亮的胃液，不存在血性液体，血压及脉搏均恢复正常，经检查血红蛋白与红细胞计数稳定，呕血与柏油样变消失，大便潜血试验结果转为阴性。再出血的是进行72h的观察，若观察再次出现血性胃管引流物及呕吐、柏油样便，血压及血红蛋白降低即可判定为再出血。

1.4 统计学方法

2 结果

止血效果对比，实验组在止血成功率明显高于对照组，实验组再出血率明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者止血成功率与再出血率比较[n=30,n(%)]

3 讨论

溃疡性上消化道出血是一种急诊危重病症，该病的发生同胃酸过多有关，若不及时治疗可造成失血过多，严重甚至威胁生命健康[5]。既往在对疾病的治疗上多采取质子泵抑制剂、生长抑素及止血类药物治疗，虽然可有效抑制胃酸分泌及降低胃内酸度，达到良好止血效果，但数据显示常规药物治疗常难以取得预期的临床效果，主要是单纯用药中仍旧有5%～10%的严重消化性溃疡者存在仅用药治疗难以止血的情况，若仍旧坚持采取用药治疗的方式极容易延误诊治时间，对这一部分的患者就往往要采取外科手术止血及内镜电凝止血方式，这势必引起很大的损伤[6]。

伴随内镜技术的发展，经内镜辅助治疗被证实对上消化道出血具有满意效果。经多年临床经验认为，针对溃疡性上消化道出血，经肾上腺素多点注射方式，可有效控制出血情况，该方式具体利用肾上腺素来强烈收缩局部小动脉及小静脉，通过压迫原理起到止血效果，并且肾上腺素的使用还有作用就是能够促进血小管的凝集，刺激微血栓形成，如此增强止血效果。而内镜下经金属钛夹的止血方式则是有效的胃镜下机械止血方式，该方式主要利用特制金属钛夹夹闭所产生的机械力，对上消化道出血管、周围组织实现机械性的压迫及缝合，这样起到阻断血流及达到止血目的[7]。本次研究结果显示，实验组在止血成功率上明显高于对照组，再出血率明显低于对照组，提示金属钛夹联合药物局部注射对消化道出血的止血有效率高。李亚娟[8]的报道中纳入了79例溃疡性上消化道出血患者，根据治疗方案分成了观察组40例与对照组39例，其中对照组给予常规药物治疗，观察组则是接受胃黏膜肾上腺素局部注射联合内镜下Resolution金属夹治疗，结果显示与对照组比较，观察组及时止血率和有效止血率上明显比对照组高，这与本研究的结果接近，提示金属钛夹联合肾上腺素用药的止血效果满意。

但是需注意的是，经金属钛夹联合局部药物注射液可能存在止血失败的问题，在本次研究中就出现1例止血失败的病例，其原因主要同活动性出血有关，此外溃疡面积以及休克也可能引起止血失败。有鉴于此，笔者认为在使用内镜下金属钛夹联合药物局部注射的过程，应注意做好以下几个方面的工作：①如果镜下出血的血管直径在3mm以上且血管暴露，不宜做胃镜下止血，而是可以选择采取外科手术止血方式，这样主要是避免大出血及再出血情况的发生；②在内镜下观察视野清晰方可置入金属钛夹，肾上腺素的使用上应待出血基本停止用药，视野清晰状态下主要便于操作者明确病灶的具体位置，并且还便于清点钛夹置入的数量；③选择理想钛夹夹闭的位置，准确的释放钛夹，其中第一枚钛夹的释放，注意需在释放的时候务必将患者上消化道出血病灶置于等待钛夹夹闭组织的中央位置，并垂直对准病灶血管及释放钛夹，注意释放的时候需避免过度用力，这样主要避免出现欠佳角度不合适及钛夹过早脱落情况，确保止血效果。

综上所述，采取内镜下金属钛夹联合药物局部注射治疗溃疡性上消化道出血疾病，可奇高止血成功率，降低再出血发生率，因此值得在临床中大力推广应用。