皮肤镜联合液氮冷冻诊治日光性角化病的疗效①

董 颖

(佳木斯市中心医院,黑龙江 佳木斯 154002)

日光性角化病(actinic keratosis, AK)是一种与日光照射相关的一种皮肤光线性角化疾病，常见于皮肤白皙的中老年人群，特别是65岁以上人群其发病率较高，所以该病也称为老年性角化病(keratosis senilis)，是老年群体中的最常见的皮肤病之一。此病的发病率存在地区性差异，流行病学研究中发现其发病率可达1.4%～59.2%[1]。该病是一种常见的表皮内癌前病变，而且随着生活习惯、饮食、环境等因素的变化，日光性角化病也在成逐年上升的趋势。据研究报道，未经治疗的日光性角化病 每年的癌变率已经由 0.03%增至16%[2]，所以及早的发现及治疗日光性角化病可以有效地预防恶变的发生率。本次研究筛选自2018-01～2019-12门诊初步诊断为日光性角化病并进行皮肤镜检查进一步确诊为日光性角化的50例患者，经液氮冷冻治疗后观察其治疗效果及复发情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院医院伦理委员会许可的情况下筛选我院自2018-01～2019-12门诊患者，临床诊断均考虑日光性角化病。共选取50例患者，年龄45～85岁，平均(65.5±5.4)岁，平均病程(2.0±1.2)年，其中男20例，女30例，按AK 皮损Olsen临床 分级及皮肤镜分级[3]其中Olsen 1 级皮肤镜1级15例， Olsen2 级皮肤镜1级10例，Olsen2 级皮肤镜1级10例，Olsen2 级皮肤镜2级10例， Olsen2 级皮肤镜3级2例，Olsen3 级皮肤镜3级3例，将50例患者随机分为治疗组和对照组各25例，治疗组中男10例，女15例，其中Olsen 1 级皮肤镜1级9例， Olsen2 级皮肤镜1级4例，Olsen2 级皮肤镜1级5例，Olsen2 级皮肤镜2级6例， Olsen2 级皮肤镜3级2例，Olsen3 级皮肤镜3级2例，平均年龄(66.5±4.4)岁，平均病程(2.0±1.1)年，对照组中男11例，女14例，其中Olsen 1 级皮肤镜1级6例， Olsen2 级皮肤镜1级6例，Olsen2 级皮肤镜1级5例，Olsen2 级皮肤镜2级4例， Olsen3 级皮肤镜3级1例，平均年龄(64.9±5.6)岁，平均病程(2.0±1.2)年，两组患者在性别、年龄、病程、病情严重程度上均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 入选标准

①年龄≥45周岁，均诊断为早期日光性角化病；②知情同意并能够参加随访。③如有凝血机制障碍、血液病及糖尿病等及免疫疾病需告知医生，进行评估后视病情情况考虑是否予以液氮冷冻治疗。

1.1.2 排除标准

①有较重的心源性及肝肾疾病患者；②患者在近期内机体免疫功能低下患者；③聋哑人群及文盲人群；④患者依从性不好，无法做到定期随访的患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

50例患者均为临床初步诊断为日光性角化病患者，并进行皮肤镜检查后进一步确诊为早期日光性角化病的患者，将两组患者随机平为治疗组和对照组，两组均于确诊为早期日光性角化病后进行液氮冷冻治疗，治疗组至液氮冷冻治疗后无明显临床表现后即进行皮肤镜检查，进一步判定是否治愈，如皮肤镜检查无明显异常，即可停止治疗，如皮肤镜检查仍有异常，考虑未治愈，则补做液氮冷冻治疗，至皮肤镜复查无异常则停止治疗。对照组至液氮冷冻后无明显临床表现后即停止治疗，不予皮肤镜进一步检查。两组患者无论治疗次数均于完全停止治疗后开始随访观察，并于自身治疗结束后3个月、6个月、12个月后分次进行皮肤镜复查，观察是否有复发情况。在治疗随访期间内观察是否有不良反应发生，如出现不良反应则视情况对症治疗，同时统计有效率及复发率。

1.2.2 疗效判定标准

①根据临床及皮肤镜检查结果进行疗效观察，痊愈：红斑完全消褪，无鳞屑，无炎症后色素沉着及瘢痕，皮镜检查无AK特异性变化；显效：红斑完全消褪，无鳞屑，可见炎症后色素沉着，且色素沉着可于12月内恢复，无瘢痕 ，皮镜检查无AK特异性变化；有效：红斑完全消褪，无鳞屑，可见炎症后色素沉着，但色素沉着于12月未能恢复，无瘢痕或轻度瘢痕，皮镜检查无AK特异性变化；无效：红斑不消退，可见鳞屑，皮镜检查仍可见AK特异性变化( 痊愈 + 显效 + 有效) /总例数 × 100%=总有效率。②两组患者均于自身治疗结束后3个月、6个月、12个月后分次进行皮肤镜复查，如期间通过皮肤镜检查发现原治疗位置及周围皮肤出现AK特异性变化，则为复发，复发率 = 复发例数/总例数 × 100% 。③在治疗随访过程中出现的感染、炎症后色素沉着、瘢痕均为不良反应，不良反应发生率=不良反应例数/总例数 × 100% 。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 21．0 统计软件进行数据分析。组间比较采用t检验; 计数资料以n(%) 表示，组间比较采用χ2检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效与复发率

①两组患者无论治疗次数均于完全停止治疗后开始随访观察，并于自身治疗结束后3个月、6个月、12个月后分次进行皮肤镜复查，观察是否有复发情况，治疗组在观察期间其复发率为12%明显低于对照组44%，差异均有统计学意义(P<0．05)见表1。②两组患者于治疗随访后进行疗效比较，治疗组总有效率为88%明显高于对照组14%，差异均有统计学意义(P<0．05) ，见表2。

表1 两组患者复发情况比较[n=25,n( %) ]

表2 两组患者疗效比较[n=25,n( %) ]

2.2 不良反应

治疗随访过程中有7例(治疗组4例，对照组3例)患者在进行液氮冷冻治疗过程中出现感染，均对症抗感染治疗后痊愈，无瘢痕形成。4例(治疗组2例，对照组2例)患者于治疗结束三个月后于治疗位置处仍有炎症后色素沉着斑， 4例中有3例(治疗组2例，对照组1例)患者于6个月后色素沉着斑颜色逐渐减淡，12个月后消褪，有1例对照组患者观察至12个月色素沉着斑颜色逐渐减淡，但未完全消褪。两组患者在不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 治疗随访期间不良反应发生率[n=25,n( %) ]

3 讨论

日光性角化病的主要发病因素与紫外线的长期照射有关，多发在头面部等暴露位置[5]按组织病理变化主要分为三型：①肥厚型：角化过度，颗粒层灶性增厚或消失，棘层肥厚棘细胞排列紊乱，可见多形性细胞；②萎缩型：表皮萎缩，轻度角化过度，基底层可见细胞异型；③原位癌样型：表皮细胞排列紊乱且可见其异形性，与表皮原位癌相似，但不侵犯末端毛囊和汗腺导管。其组织病理还可见以淋巴细胞为主的炎性浸润。临床主要表现为境界不清的红斑、色素斑或毛细血管扩张，同时伴有明显的角化过度，上覆有黏着性鳞屑斑块，表面粗糙[6]，部分病例临床表现为显著的炎症，糜烂或溃疡等，这种情况下有0.01%～0.3%的发展为鳞癌[7]。

近几年，皮肤影像学已逐步发展成一门新学科，是一种重要的皮肤影像观测手段，是皮肤性病学一个新兴的亚专业[8]已经开始广泛的应用于皮肤疾病的辅助诊断中，其在皮肤疾病的评估方面不单单起到一个简单的放大镜的作用，它能够有效的消除皮肤表面反射光，进而观察到皮肤更深层次内的结构及浅层血管的形态及变化，从而把肉眼无法看到的组织形态展现在我们的面前[9]。皮肤镜作为皮肤影像学的核心之一，它的存在也架设起了皮肤病临床表现和微观组织病理学之间的桥梁，很大程度上弥补了临床上以肉眼观察为诊断依据的局限性，为临床诊断提供了更多的依据[10]研究表明皮肤镜在日光性角化病中的敏感度及特异度均较高。研究表明日光性角化病病情发展比较缓慢，皮损也可以多发，发展为鳞状细胞癌的也是无明显的规律性，所以即使进行组织病理检查时，也存在漏检的可能性，从而影响检查结果，出现误诊或漏诊。而皮肤镜作为一种无创的检查方法，对于多发性皮损的检查就更为适宜。而且研究也表明皮肤镜和组织病理检查在日光性角化病的检查结果上无统计学差异[11]。这样就有效的避免了不必要的活检。在临床应用中皮肤镜不但可以应用于多种疾病和日光性角化病的相鉴别，也可用于日光性角化病的治疗效果的判定[12]。冷冻治疗作为临床上常用的治疗方法，具有经济、便捷、安全、有效的特点[13]，正常非感染情况下一般不会有瘢痕的形成，尤其对于面部等对美容方面要求较高的部位，冷冻治疗更能发挥较好的治疗作用。

综上所述皮肤镜作为无创性的影像诊断方法在日光性角化病的诊断及治疗和疗效的评价方面具有较高的应用价值，对于其恶变也有较明确的提示作用，在本临床观察中治疗组治疗组复发率12%明显低于对照组44%，差异均有统计学意义(P<0．05)，也进一步证实了皮肤镜联合液氮冷冻可以有效的治疗早期日光性角化病，而且可以有效的预防其复发加重，进而降低皮肤肿瘤的发病率。