基于共生理论的四川农村医养结合养老服务模式探讨

何秋洁，赵 睿，陈国庆

(1.西华大学经济学院, 四川 成都 610039；2.四川大学锦城学院, 四川 成都 611731)

根据国家统计局相关数据，截至2018年底，我国60岁及以上人口约有2.5亿，占总人口的17.9%，其中，65岁及以上人口有1.67亿，占总人口的11.9%。国际上一般将60岁及以上人口数量在总人口中的占比达到10%或65岁及以上人口数量在总人口中的占比达到7%，作为一个国家或地区进入老龄化社会的标准。按照这个标准，我国早在2000年便已进入老龄化社会，社会养老问题成为社会关注的热点。尽管我国已经实施“全面二孩”政策，但年轻一代出于各种因素的考虑，生育意愿不断降低，人口增长速度仍然难以与老龄化的增长速度相抗衡。同时，如今我国的家庭结构大多为“4—2—1”模式，即四个老人、一对夫妇、一个孩子，这种结构使得许多独生子女不得不背负沉重的养老负担。

然而，医疗机构与养老机构自成系统、互不相关的关系和模式，不仅对老年群体的养老造成了极大不便，也使得养老服务的市场供需矛盾更加突出。养老机构所提供的服务多侧重于物质层面的“养”，以照料老年人的生活起居为主，而老年人一旦生病则需要将其送往专业的医疗机构，这不仅增加了养老的成本，还可能会耽误最佳的治疗时间。正是出于这个原因，许多养老机构不愿意接收生活无法自理或有医疗需求的老人。随着经济的发展，社会养老服务的需求不断增加，老年群体对于养老服务的需求逐渐多元化、多层次化，因而就希望能有更专业的养老服务机构提供更高质量的养老服务。

为应对上述困境，我国制定并出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工》等政策文件，为医养结合养老服务模式的发展创造了条件，同时也反映出推行医养结合养老服务模式已成为满足老年群体医养需求、顺应社会发展的必然要求。

本文基于共生理论对四川农村在养老机构内设医疗服务中心和在医疗机构内设养老服务中心的医养结合养老服务模式展开研究，并从共生单元、共生关系、共生效应三方面提出一些对策建议，以期促进养老机构服务水平与服务质量的提升，助推医养结合养老服务模式的发展。

一、文献综述

目前，已有学者基于共生理论对医养结合养老服务进行了研究。Jiancheng Wang等研究了兰州医养结合养老服务的需求现状及影响因素，认为老年群体的学历水平、子女数量、医疗保险类型等因素对该群体的养老服务需求有很大影响，因此，政府相关部门应更加注重整合资源，推行医养结合的养老服务模式，提高社会医疗保障水平[1]。Yue Zhou等认为，将医疗与养老结合是中国养老模式的必然选择和最终归宿，并从医疗与社会养老保险制度相结合、医疗与护理保险制度相结合以及鼓励社区参与等方面提出对策建议[2]。岳卓依对医养结合背景下社区居家养老服务的现状进行了分析，结果表明，由于城市社区中无人照料的老年人逐渐增多，衰老和疾病使老年人对养老服务的质量有更高要求，因此完善社区的医疗保健服务等功能成为老年群体的迫切需求[3]。孔聪对目前医养结合养老服务面临的制度不健全、职责不明确、人才缺乏等困境进行了探讨，并从政府角色、支付方式、人才培养等方面提出了破解困境的方法与路径[4]。苗建萍对发展农村医养结合养老服务模式的必要性进行了探究，并就农村医养结合养老服务模式发展存在的问题提出了对策建议[5]。张齐等对医养结合养老服务模式在四川农村推行的可行性进行了深入研究，结果表明，医养结合养老服务模式在协调老年群体及其家庭成员关系、提高养老机构服务水平与医疗条件等方面具有明显优势，因而在四川农村具有较强的可实施性[6]。

上述研究成果为我国推行医养结合养老服务模式提供了有益的借鉴，也为医养结合养老服务模式的深入研究奠定了坚实的理论基础。本文以共生理论为基础，将对四川农村医养结合养老服务问题的探讨纳入这一理论框架，研究医养结合养老服务模式发展的必要性与可行性，以期为四川农村医养结合养老服务研究提供新的理论视角。

二、共生理论及其与医养结合养老服务模式的逻辑联系

(一)共生理论

共生理论是研究不同事物之间形成的相互依存的共生关系的理论，其为认识和分析复杂的社会现象提供了一种新的研究视角，已被众多学科广泛运用。共生理论主要由三大核心要素构成，即共生单元、共生环境与共生关系，通过这三者之间的良性互动创造共生效应，揭露事物形成与发展的本质。

共生单元作为共生理论的基本前提，是指能够形成共生体或共生关系的基本单位。共生环境是共生单元以外的所有要素的总和。作为共生单元产生共生关系的必要前提，共生环境也是共生关系发展的催化剂，对于共生关系的稳定、持续等会产生明显的作用与影响[7]。共生关系即共生模式，是共生单元之间相互作用的方式或相互结合的形式以及作用强度等，是三大要素的核心与关键。

(二)共生理论与医养结合养老服务模式的逻辑联系

随着共生理论被众多学科广泛运用，其思想内涵也不断丰富，具有了更强的适用性。“医养结合”即“医”与“养”的共生，是医疗资源与养老资源的融合，是将疾病诊治、临床医疗、康复护理、养老服务等融为一体的新型养老模式，其打破了传统医疗机构与养老机构互相独立的状态，并尽可能实现社会资源的最有效整合、最大化利用。因此，将共生理论引入医养结合养老服务模式的研究，不仅有坚实的理论支撑，还能对“医”“养”的深度融合起到积极的促进作用。

共生理论也可以应用到医养结合养老服务领域。共生单元可以表现为医疗机构与养老机构，扩大范围来看，甚至包含医疗服务、养老服务以及所涉及的相关资源等多方面；共生环境可以表现为医疗服务与养老服务的相关政策、医养结合养老服务的标准与规范等；共生关系则表现为医养结合养老服务模式。共生环境对于共生关系即医养结合养老模式的形成、发展及完善具有重要影响。在分析共生理论与医养结合养老服务模式的内在逻辑联系的基础上，将共生思想融入医养结合养老服务模式的探索中，不仅具有较强的适用性与说服力，也有助于深化养老模式的相关研究。

三、四川医养结合养老服务的发展现状

(一)医养结合养老服务的供给状况

第六次全国人口普查数据显示，四川省60岁及以上的人口数量占全省总人口的16.3%，即大约每6个人中就有一个60岁以上的老人。而截至2016年底，四川3 817家养老机构中只有882家内设了医院或医务室，仅占总数的23%。一方面，能提供完善医养服务的机构处于饱和状态，导致一床难求；另一方面，普通养老机构只能提供简单的衣、食、住等基本养老服务，无法满足老年群体的医疗需求，能提供医养结合养老服务的机构数量明显不足。从近年来四川省医疗卫生机构的有关数据(表1)可以看出，尽管全省医院的数量保持增长，但以康复和护理作为服务方向的卫生机构数量增长有限，难以满足老年群体的医养需求；而医学在职培训机构数量甚至有所减少，这在一定程度上也反映出医疗人才队伍建设亟须加强。

表1 四川省医疗卫生机构情况统计 家

此外，医疗卫生资源的供给在城市与农村呈现不均衡的状态，农村地区的医疗卫生资源供给不足，增长也较缓慢(表2)。

表2 四川省农村医院情况统计

尽管一些医疗机构与养老机构积极响应政策号召，通过在养老院内部设立医务室或配备医务人员等方式来提供医养结合服务，但这只是实现了医疗与养老表面上的结合，并未真正做到二者的有机融合。例如，社区卫生服务中心和一些养老机构往往只重视患有慢性病的老年人，并为他们提供一定的治疗，但忽略了老年群体的健康管理、心理保健等内容，因而并没有真正使医疗与养老资源贯通[8]。

(二)医养结合养老服务的需求状况

当前，老年人平均寿命延长使老龄人口数量持续增加，而老年人身体机能衰退，增加了其罹患疾病的风险，也增加了老年群体对健康养老的需求。近年来，四川参加城乡居民基本医疗保险、养老保险的人数呈上升趋势(图1、图2)。这不仅表明人们更加重视健康、重视养老，也预示着医养结合养老服务将面临巨大的需求缺口。与此同时，生活水平的提高让人们更加追求生活质量，老年群体不再满足于内容单一的传统养老服务，对养老服务的形式和内容提出了多元化、多层次的需求，不仅包括生活起居的照料、身体的护理，还有心理上的慰藉、社会交往的需求等。

图1 四川省参加城乡居民基本医疗保险人数变化情况注：数据来自历年《四川省人力资源和社会保障事业发展统计公报》。

图2 四川省参加城乡居民基本养老保险人数变化情况注：数据来自历年《四川省人力资源和社会保障事业发展统计公报》。

四、基于共生理论的四川农村医养结合养老服务模式分析

共生理论是关于不同物种之间的自然联系的理论，体现不同事物之间的相互关系，由美国生物学家马古利斯等人提出。透过生物共生理论，人们认识到共生现象同样在人类社会存在，并表现为相互依存、和谐统一的关系。长期以来，医疗服务与养老服务作为相互独立的产业体系，愈发难以满足老年群体对医疗和养老服务的叠加需求，因而将医养结合纳入共生理论的框架中，对医养结合养老服务模式进行研究，具有很强的理论指导意义[7]。

我国养儿防老的传统思想根深蒂固，再加上叶落归根、乡土情结等因素的影响，农村老人大多选择居家养老，由晚辈在家赡养老人的家庭养老仍是我国农村主要的养老模式。然而，如今大量青壮年劳动力流向城镇，农村空心化现象日益突出，空巢老人越来越多。随着年龄的增长，老年人逐渐丧失生活自理能力，而子女由于工作等原因无法在身旁照顾，因此对农村老年群体的养老状况需要重点关注。医养结合养老服务作为传统养老服务的补充与提高，能较大程度地解决农村老年群体的养老问题，在减轻子女心理负担的同时，也提高了农村老年群体的养老质量。

(一)在养老机构内设医疗服务中心

与城市相比，农村地区人口密度较小，闲置土地较多，因而可以在人口相对集中的集镇建立养老机构，并通过在机构内部设立医疗服务中心的方式来推行医养结合养老服务。

第一，医疗服务中心功能全面，包括门诊、护理、体检等在内的医疗部门都具备。其中：门诊部为机构内的老年人提供诊疗服务、医药服务等；护理部负责老年人常见疾病的护理、康复指导和生活护理等；体检部负责老年人的日常健康管理、疾病预防以及心理保健等。此外，医疗服务中心还必须具备急救能力，防止老年人突发疾病而耽误最佳治疗时间。第二，医疗服务中心对老人的身体状况进行记录，为老人建立健康管理档案。这对老人的健康管理有十分积极的作用。第三，注重服务的因人而异，凸显个性化。针对孤寡老人、失能老人等的不同养老需求，提供不同的服务。例如：孤寡老人不仅需要生活上的照顾，更需要精神上的慰藉；失能老人则需要尽心尽力的全方位照料。因此，可以为需求不同的老年人定制不同的服务套餐，以满足老年人个性化的需求。

(二)在医疗机构内设养老服务中心

在医疗机构内设养老服务中心的模式是通过在大型的医疗机构内部设立养老服务中心来推行医养结合养老服务。老年人身体机能衰退、健康知识缺乏，在突发疾病时，需要在医疗机构获得专业救治。而大型医疗机构融入养老服务的医养结合服务能够有效并有针对性地解决老年人的医疗需求，使老年人生活中的突发状况得到及时、科学的应对[9]。而且，一些仅需要康复训练等简单医疗服务的老年人长期占用大型医疗机构的床位，造成医疗机构床位紧张，导致医疗资源无法得到合理利用。这种在医疗机构内设养老服务中心的模式则缓解了大型医疗机构床位紧缺的状况，可以将医疗资源提供给更需要的人。

(三)两种模式的优缺点

这种在养老机构内设医疗服务中心和在医疗机构内设养老服务中心的医养结合养老服务模式，不仅优化了共生单元即医疗机构、养老机构的资源与服务，更在这个过程中强化了医疗服务与养老服务的协同，使共生关系即医养结合的模式得以稳定和持续。除此之外，还可以推动发展“互联网+医养结合”模式，即依靠互联网相关技术，建立医养结合的大数据平台。这不仅能够更好地实现医疗与养老的有机结合，使“医”“养”共生关系更加紧密和稳定，还能促进医疗和养老信息的共享。将医疗机构对老人的定期检查情况录入信息化平台，创建电子病历系统，当其再次就诊时，医疗机构能够迅速了解其曾经的就诊信息，从而节约时间成本，提高医治效率。

在养老机构内设医疗服务中心的模式更适用于平时身体机能良好或仅患有慢性病的老年人，主要为这类老人提供健康管理服务。尽管医疗服务中心功能齐全，但这种模式的重心仍在于养老，主要体现“养”的作用，且其服务质量无法得到保证，因而也存在一定的劣势。

在医疗机构内设养老服务中心的模式是典型的以医疗为重心辅以养老的模式，其主要体现“医”的作用，适用于高龄、身体机能弱化或衰退、部分丧失活动能力或完全丧失活动能力的老年群体。但这种模式也并非完美，虽然其可以为老年人提供更安全、可靠的医疗保障，但相对重“医”轻“养”，增加了医疗机构不必要的运营成本，同时也容易产生医疗纠纷。

五、对策建议

(一)加强专业人才培养，优化共生单元

1.加强医疗人才队伍建设。首先，可以在一定程度上提高行业整体待遇水平，并建立相应的激励机制，让医护专业人才愿意在农村地区工作，从而增加农村地区医护人员的数量；其次，对于即将上岗的医疗人员要加强专业技能培训，对于已经就业的医疗人员要定期进行资格认证，进而使医疗人员政策水平和专业技能不断提升。

2.培养专业的服务人才。想要更快更好地推行医养结合养老服务模式，关键在于培养一批专业的从事养老服务的人才。然而，目前愿意从事养老服务等工作的年轻人并不多，具有大专以上学历的占比明显偏低，受过专业技能培训的更是少之又少。因此，可以在高校或中等职业学校设立老年护理、老年服务等相关专业，引导更多年轻人进入养老服务行业，扩大行业从业者基数。

(二)充分发挥政府职能，维护共生关系

推行农村医养结合养老服务模式是一项全社会、全局性、系统性的工程，地方政府应积极发挥引导和服务职能，充分考虑农村地区的实际情况，合理高效地配置医疗资源与养老资源。

首先，政府应扮演好主导者与引领者的角色。作为主导者，政府应做好统筹规划工作，制定相应的政策，将推动农村医养结合养老服务发展纳入工作计划，同时建立健全相应的制度体系。作为引领者，政府需要加强监管，通过制定考核标准并定期检查的方式来确保医养结合相关政策的落实以及相关机制的有效运行。其次，政府应整合资源，促进资源的高效利用。要加强信息的公开披露，保障信息对称，使医疗机构与养老机构实现良性互动，促进医疗资源与养老资源有机融合。最后，政府应充分考虑医养结合养老服务的成本，或加大政策性资金的投入，或在税收、补贴等方面给予一定的优惠，或推动符合条件的医养结合养老机构所提供的医疗服务纳入医保范围，以此激励医养结合养老服务机构优化服务项目，提高服务质量。

通过政府介入来实现医疗资源与养老资源的合理配置与高效利用，维护共生关系的稳定。而医与养的紧密结合，也使得二者能优势互补，进而形成更健康的发展态势。

(三)凝聚社会力量，形成共生效应

社会力量对于新生事物的探索一般比较超前，农村医养结合养老服务的发展不能仅仅依靠政府的扶持，还需要社会力量的帮助。

首先，要想办法多渠道吸引社会资本进入医养结合养老服务产业，拓宽资金来源。想要更好地推行农村医养结合养老服务模式必须有充足的资金，因此，要积极拓展筹资渠道，吸引社会资本进入医养结合养老服务领域，这将会成为推进医养深度结合、有机结合的加速器。其次，鼓励社会力量建立医养结合机构，形成竞争机制。要充分调动社会力量进入养老服务行业的积极性，激发他们的活力，在全社会广泛参与的基础上，进一步协调好“服务”与“被服务”的关系，使得医养结合养老机构在竞争中提升服务质量和水平，从而推动医养实现深度融合。

引导社会力量积极参与，将不同的医养机构、分散的个体或组织转化成为相互联系、相互依存的共生单元，各单元之间相互影响、相互促进形成共生效应，将有助于提高医养结合养老服务的整体水平。