产妇盆底功能障碍列线图预测模型的构建

裘轶超

(绍兴市妇幼保健院妇保科，浙江 绍兴 312000)

产妇的盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)是指盆腔器官功能和位置异常的一类疾病，主要由盆底的支持结构损伤或缺陷导致，临床上根据患者症状可将其分为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)以及性功能障碍等，PFD影响到了大约三分之一的女性[1-2]。其主要表现为盆腔压力增大时发生漏尿和脏器脱垂，可引起患者自尊心下降、社交生活减少或体力活动减弱，导致生活质量下降。流行病学调查研究表明，年龄、妊娠与分娩是导致产妇出现PFD的重要危险因素[3]，且随着我国人口老龄化加速，PFD的发病率正逐年上升。列线图在影响因素多元回归分析的基础上进行绘制，通过计算总分的形式可直观展示出个体出现相应疾病的概率[4]。结合电子计算工具，易于临床快速高效筛选高危患者，并及时采取有效干预措施[5]。因此，本研究期望以产妇的早期盆底功能障碍影响因素分析为基础，构建列线图预测模型，为临床产妇PFD的预防提供理论支持和工具。

1资料与方法

1.1资料来源

选取2019年1月1日至2019年12月31日期间，于绍兴市妇幼保健院产后门诊自愿进行PFD疾病筛查的1 214名产妇为研究对象。按是否发生盆底功能障碍分为PFD组(461例)和非PFD组(753例)。纳入标准：①在我院进行分娩者；②产后6～8周进行盆底筛查；③恶露干净，无严重围产期并发症；④取得患者知情同意。排除标准：①孕前有漏尿史；②既往有盆腔手术史；③慢性咳嗽史、慢性便秘史。本研究已经本院伦理委员会审核并通过。

1.2研究方法

通过临床病例收集患者信息，包括：年龄、产后体质量指数(body mass index，BMI)、产次、出生体重、孕周、分娩方式、第一、第二及第三产程时间、分娩镇痛情况、产程、胎位(LOA位与非LOA位)以及PFD家族史。考虑到SUI及POP是产妇发生PFD的主要类型，因此本研究根据患者是否患有SUI及POP分为PFD组和非PFD组。

SUI诊断标准：进行运动、咳嗽、喷嚏及提重物等易使腹内压增高的活动时，尿液不自主流注，停止活动随即终止，且至少出现3次以上可诊断为SUI[6]。POP判定标准：根据2020版盆腔器官脱垂中国诊治指南[7]，依据患者的体征、症状并结合辅助检查进行诊断，采用盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法进行分度诊断，其中≥2度状态认为具有临床处理意义的POP，即作为本研究的POP判定标准。

1.3统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。①因素分析：计数资料以例数(百分比)表示[n(%)]，两组间差异比较采用χ2检验。将是否发生PFD作为因变量，产妇信息作为自变量，采用多因素Logistic回归对产妇发生PFD影响因素进行分析，明确产妇发生PFD的独立危险因素。②列线图预测模型的构建：根据多因素分析结果并通过R(3.6.2)软件的“rms”包构建列线图预测模型。③模型评价：采用Bootstrap法重复抽样对模型进行内部验证，并计算一致性指数(C-index)确定模型区分度。绘制校正曲线评估预测结果与实际结果的一致度。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析

本研究共纳入产妇1 214名，其中PFD组461人，非PFD组753人。两组间年龄、BMI、产次、新生儿体重、孕周、分娩方式、第二产程时间以及PFD家族史等，均存在显著差异(均P<0.05)，见表1。

2.2多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示：年龄≥30岁、BMI≥25kg/m2、产次≥2次、新生儿体重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式为阴道分娩、第二产程时间≥1.5h以及具有PFD家族史，是产妇早期发生PFD的独立危险因素，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3列线图预测模型的构建

将上述分析筛选出的危险因素纳入预测模型后，建立产妇早期PFD发病风险的个体化列线图预测模型(图1)。列线图的应用如下：根据列线图，得到个体每个预测指标对应的分数值，这些分数值之和被记录为总分，与总分相对应的预测概率是产妇早期PFD发病的风险。

表1 产妇PFD单因素分析[n(%)]

表2 产妇PFD多因素Logistic回归分析结果

图1 产妇PFD发病风险列线图预测模型

2.4列线图预测模型的评价

采用Bootstrap法重复抽样对模型进行内部验证后，计算得C-index为0.835(95%CI：0.783～0.895)，说明模型具有较好的区分度。校正曲线显示，列线图模型的预测结果和实际结果具有较好的一致度，见图2。

图2 列线图模型校正曲线

3讨论

3.1产妇发生PFD的早期危险因素分析

女性发生PFD多由妊娠、分娩和衰老导致，随着我国人口老年化及二胎政策的放开，PFD已成为女性的常见疾病，尽管没有产生显著的死亡率，但盆底功能和解剖学上的变化可能导致社会、心理、生理和性功能障碍，并可显著降低患者的生活质量[8]。因此，探究产妇早期发生PFD的影响因素，并通过相应危险因素准确预测PFD的发病概率，对于预防和治疗女性PFD意义重大。

本研究中PFD的总体发生率约为37.97%，与目前文献报道的发生率相近[9]。本研究结果表明，年龄≥30岁、BMI≥25kg/m2、产次≥2次、新生儿体重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式为阴道分娩、第二产程时间≥1.5h以及具有PFD家族史是产妇早期发生PFD的独立危险因素，这与既往研究结论基本保持一致[3,10-12]。随着产妇年龄的增长，体内的雌激素水平会出现明显下降，肌肉力量减少和纤维化可能是女性发生PFD的原因之一[12]。而体重的增加会给盆底带来更多的压力，易使盆底肌肉等结构长期处于牵拉状态，从而使得支持结构力量减弱。同时，多次的分娩对于盆底肌肉的损伤较大，增加了发生PFD的风险。孕周的增加，胎儿的体重也会随之增加，从而导致机械性压力增大，易使盆底肌肉、神经组织以及尿道括约肌出现去神经作用，从而进一步增加SUI的发病风险[11,13]。而产程延长同样归因于机械牵拉和神经系统方面，胎儿头部对于盆底组织的长时间压迫，易导致副交感神经及传入通路的受损，继而增加PFD发病风险[14]。阴道分娩时的会阴切口和裂伤，会导致Ⅰ、Ⅱ类肌纤维出现异常改变，而PFD家族史是引起产妇盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度异常的危险因素，这些都会增加PFD的发病风险[10]。

3.2列线图预测模型评价

列线图是基于多因素统计模型预测个体临床事件发生概率的可视化图形工具，已广泛应用于各种预测模型中，其可对疾病的发病风险进行较为准确的预测。虽然PFD严重影响着患者的生活质量，给患者带来很大的痛苦，但目前关于PFD的列线图预测模型构建较少。本研究建立的产妇早期PFD预测模型，区分度和预测效能检验结果皆较好，结合电子计算工具，易于临床高效筛选高危患者，并及时采取有效干预措施，为临床进行个体化的诊疗、疾病预防提供了参考依据，具有实际推广应用价值，对于改善女性生殖健康意义重大。但该列线图预测模型在危险因素、外部验证等方面有待改善，可纳入产前维生素D水平、胎儿头围和运动水平等因素，进行更精确的预测，并对模型进行更多的外部验证，增加模型的外推性。

综上所述，本研究发现，年龄≥30岁、BMI≥25kg/m2、产次≥2次、新生儿体重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式为阴道分娩、第二产程时间≥1.5h以及具有PFD家族史是产妇早期发生PFD的独立危险因素。本研究建立的列线图预测模型，有助于临床早期识别发生盆底功能障碍的高危产妇。