社区骨关节炎患者中医健康管理服务模式构建研究*

沈富儿 黄 靖 谢丽芳 孙海珍 徐明江

(1.福建中医药大学人文与管理学院,福建 福州 350122;2.广西中医药大学党委办公室,广西 南宁 530200)

随着我国人口老龄化的加剧，骨关节炎 (osteoarthritis，OA)的发病率不断上升，病患数量也随之增多。骨关节炎(OA)是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，其特点表现为流行广泛、病程绵长、费用昂贵、致残致死率高。骨关节炎患者医药费用的支出给家庭和社会带来巨大的压力和沉重的经济负担，与之形成巨大反差的是OA防治知识的健康教育普及不够，患者对OA的危害性认识不足与预防、保健、药物以及手术治疗方面的知识严重缺乏。社区承担了慢性病管理的主要工作，对慢性病的预防、治疗、管理具有重要作用；中医健康管理中“三因制宜”的动态辩证观和“天人合一”的整体观，相较于一般健康管理，更加客观、全面，对慢性病管理具有独特的优势。因此，结合中医健康管理理论及方法，对OA患者的健康状况及其危险因素进行全面检测、评估、有效干预与动态追踪服务，以最小投入获取最大的健康效益，具有重要的现实意义。

1 中医健康管理概述

中医健康管理是指建立在中医“整体观”多维健康和信息化管理技术模式基础上，应用中医四诊合参诊察技术与西医检测手段相结合的方法，从躯体、社会自然环境、心理情志等多维角度，对个人或群体进行健康、亚健康和疾病的监测、 分析、评估，并根据个体不同健康状态提供相应的养生调治、健康维护教育方案[1]。中医健康管理以“治未病”为核心思想。我国很早就提出“治未病” 一词， 在许多古籍中均有记载，如《素问》中提到“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，《千金要方》亦提出“上医医未病，中医医欲病，下医医已病”。中医“治未病”的预防思想，强调“防患于未然”，并在其中提出治未病的原则：“未病的先养生预防，刚病的早发现早治疗，患病的防止恶化”。即强调疾病发生过程中的潜伏期的诊断治疗，做到早发现、早诊断、早治疗，从而实现“治未病”的目的。中医健康管理面向全人群，包括未病态、欲病态、已病态和病后态四种健康状态人群[2]。由于骨关节炎病患者具有基数大、 增速快、可控制等特点，是中医健康管理的重点人群。中医健康管理对骨关节炎的预防、治疗和康复十分有益，是以有限的健康投资获取更大的健康收益，有助于实现骨关节炎患者健康管理工作关口前移。

2 社区骨关节炎患者中医健康管理现状

2013年以来，我国相继出台了《中医药健康管理服务规范》、《中医药健康服务发展规划(2015—2020年)》等相关政策文件，有力推动了中医健康管理的发展，中医健康管理服务工作在各基层卫生机构逐步开展。从Lorig KR在20世纪70年代率领团队对骨关节炎患者进行一系列研究至今，大量研究实践表明，对OA患者进行健康管理相较于传统的治疗是一个更好的选择。相比于一般的健康管理，中医健康管理以“治未病”的思想，凭借中医药简便、低廉的特点，中医特有的养生保健方法，以及中医对于不同个体的体质辨析研究，既对OA群体可以起到和健康管理等效的预防作用，又可兼顾不同个体的体质差异，更具中国特色且有着得天独厚的优势。但由于中医健康管理在我国尚处于起步阶段，中医健康管理模式不够成熟，骨关节炎中医健康管理在发展过程中仍存在一些问题。

2.1 社区中医健康管理服务能力不足

虽然国家出台了许多关于社区开展治未病中医健康管理服务的指导文件，如 《基层医疗机构“治未病”服务指南(试用稿)》、《中医药健康管理服务技术规范》等，但中医健康管理是近几年兴起的健康管理服务，社区对如何开展中医健康管理服务仍在探索阶段，大多数社区卫生服务中心为骨关节炎患者提供的是一种医疗式的服务，未能真正体现中医健康管理服务的功能。此外，社区中医技术人才缺乏，且缺少学习交流的机会，专业技术水平较难得到提高，专业人员数量和素质的短缺，导致社区能够为居民提供的中医健康管理服务更为有限。再加上卫生行政部门对社区发展阶段的“治未病”中医健康管理服务未能给予足够的资金投入，社区健康服务设施配备不完善，无法适应居民日渐增加的健康服务需求。

2.2 居民对中医健康管理的认知不足

受传统“生病就医”观念影响，社区居民对骨关节炎进行中医健康管理的认识不足或重视不够；再加上社区对中医健康管理的宣传不够到位，导致居民不了解或不清楚所属辖社区提供的中医健康管理服务。2018年中国公民中医药健康文化素养调査结果表明，我国公民中医药健康文化素养水平仅为15.34%[3]。由此可推测，居民对中医健康管理知识的了解尚处在较低水平。居民对中医健康管理的认知程度影响了居民中医健康管理的参与度，只有了解中医健康管理，居民才有可能去接受中医健康管理服务。据调査，居民对中医健康管理的认知提高，其接受中医健康管理服务的意愿亦较高[7]。

2.3 中医健康管理服务缺乏连续性

中医健康管理服务是一个持续的过程，需要患者和社区互相配合才能保证服务的连续性，但在实践中却难以实现。其一，社区为患者建立的健康档案与上级医院的信息平台未实现有效衔接与互通，转诊流程不够流畅。其二，依靠社区有限的人力无法对患者健康状况进行不间断的监测，加上部分患者不配合或自我管理能力差，不能及时将有关信息反馈到社区，社区无法实现有效管理，导致中医健康管理服务出现中断。

3 医院-社区-家庭三方联动的骨关节炎患者中医健康管理服务模式

我国医疗卫生资源存在总量不足、分布失衡、分散化和碎片化等问题，医疗健康服务信息断裂，医疗机构间资源的协调性差，患者就诊呈现出“倒三角”状态，卫生资源浪费严重。骨关节炎病程绵长，患者群体庞大，均由医院的医护人员进行管理是不现实的，需充分发挥社区“健康守护者”的作用，强调家庭在患者健康管理过程的“支持”作用,三者联动共同为患者保驾护航。基于此，本文提出医院-社区-家庭三方联动的骨关节炎患者中医健康管理模式。该模式利用医院、社区、家庭三方相互联动，借助中医健康管理平台，对骨关节炎患者进行全方位的中医健康管理。

3.1 模式的要素分析

3.1.1 医院

医院在骨关节炎患者进行中医健康管理的过程中扮演着不可或缺的角色。首先，医院是医疗服务的提供者。医院负责为患者的疾病进行诊断，并制定针对性治疗方案规范治疗，待患者病情稳定后，将其下转至社区医院。其次，医院是中医健康管理的指导者。医院要指导社区建立和完善中医健康管理服务体系，并组织社区医务工作人员参加相关工作的培训，增强社区的服务能力，促进社区整体的中医健康管理水平提升。最后，医院是中医健康管理的把关者。社区为患者制定好中医健康管理方案后，由医院进行审核及修改完善，确保患者得到准确、全面的健康指导。

3.1.2 社区卫生服务中心

社区卫生服务中心是骨关节炎患者中医健康管理的执行主体。首先，社区卫生服务中心是健康信息的收集者，收集患者的健康信息，完善更新患者个人健康档案，并上传至中医健康管理平台。社区卫生服务中心是中医健康管理方案的制定者及实施者，根据患者的状态评估，为患者制定个性化方案，并提供相应中医健康服务。此外，社区卫生服务中心负责对患者进行随访追踪及评价干预效果，密切观测患者的健康状况，及时调整中医健康管理方案。

3.1.3 家庭

家庭参与患者中医健康管理的全过程。家庭是社会体系构成的基本单位，患者与家庭之间的关系很大程度上决定了患者的健康水平[4]。家庭是骨关节炎患者中医健康管理的监督者，在家人的监督下，患者能最大程度保证方案的落地执行。家庭是健康宣教强有力的助推者，从家庭入手对患者进行健康教育，可以使患者长远受益，拓宽健康教育的受益范围和影响深度。家庭是骨关节炎患者中医健康管理的支持者，在患者进行中医健康管理的过程，需要家人的身心陪伴以及生活习惯上的改变；家庭的温馨、支持、理解能够激励患者，帮助患者树立对抗疾病的信心，满足患者生理、心理及社会适应性的需求。

3.1.4 中医健康管理平台

中医健康管理平台是连接医院、社区卫生服务中心与家庭的枢纽，三者借此进行交流。社区卫生服务中心通过平台为患者开展线上管理,提供生活方式指导、健康教育、在线咨询等服务；医院与社区间的培训指导、方案审核以及转诊相关手续直接在平台上完成，三者共享所有信息。其次，平台根据存储的健康档案,能够准确评估患者的健康状态，方便社区卫生服务中心制定出个性化的中医健康管理方案。此外，平台连接可穿戴设备，监测患者健康信息并绘制出健康曲线，反馈患者健康状态，一旦发生异常情况，能够及时通知医院及家人。

3.2 模式的构建

医院-社区-家庭三方联动的骨关节炎患者中医健康管理模式以医院、社区卫生服务中心、家庭为主体，依照健康参数采集、健康状态评估、制定实施中医健康管理方案、效果评价的流程，为患者提供动态的、持续性的中医健康管理服务。社区卫生服务中心负责患者个人健康档案的建立，并对患者进行中医健康管理和管理效果评价。医院负责为患者进行疾病诊断，并制定针对性治疗方案，予以规范治疗,待患者病情稳定后将其下转至社区卫生服务中心。家庭为患者提供保障，给予患者生理、心理支持，对患者进行健康监控，实现患者在家的延续性管理。三者借助中医健康管理平台这个交流媒介，实现信息共享、上下联动，相互配合，完成中医健康管理，详见图1。

图1 医院-社区-家庭三方联动的骨关节炎患者中医健康管理模式

3.2.1 采集三观参数，建立电子健康档案

中医健康管理的核心是对健康状态的准确把握[5]。数据采集是把握状态的基础，通过对健康状态的各项参数进行收集、整理，为此后的评估、干预提供依据。

社区卫生服务中心应用中医四诊法以及现代化检测技术采集骨关节炎患者的症状、体征，并通过患者填写体质辨识量表、心理测评量表获取中观及微观参数,建立患者的健康档案并上传至中医健康管理平台。中医健康管理平台利用数据挖掘、数据整合相关技术，完善患者的健康档案。借助可穿戴设备，实时、实地收集患者动态健康信息，通过移动终端上传至平台，形成全面、连续的个人健康数据库。电子健康档案包括患者表征参数、个人信息、疾病史、家族遗传史、健康危险因素等信息，它贯穿整个生命过 程，是实施中医健康管理的核心工具。电子健康档案实现自动上传、实时共享，可供医院、社区卫生服务中心、家庭随时随地査看，能够加强健康信息流动，更加迅速、灵活地管理慢性病人群。

3.2.2 评估健康状态

对健康状态的正确评估是健康管理的关键。健康状态评估包含中医健康状态评估和健康危险因素评价。平台利用收集到的患者个人信息，通过数据挖掘、人工神经网络及信息处理等现代科学技术，对每个表征信息进行整合量化，获得数字化的辨识参数，分配合理的权值，并且根据实际应用设定诊断阈值，进行轻、中、重程度的判别。以100分作为通用阈值，辩证要素积分在75～100分之间(含75分),归为1级，说明存在轻度病理变化；积分在100～150分之间(含100分),归为2 级，说明存在中度病理变化；积分大于或等于150分,归为3级，说明存在严重病理变化[6]。针对患者个人存在的致病危险因素，通过纵向比较个人数据以及横向比较人群大数据，分析当前健康状态，筛选容易引发疾病的危险因素，预测之后病情发展的危险程度，通过可视化的健康趋势图谱展现出来，并自动生成完整、详细的健康状态评估报告。

3.2.3 制定并实施健康干预计划

社区卫生服务中心根据健康状态评估的结果，针对病情程度轻重，结合个人健康危险因素风险，分成3个层级进行管理，制定出个性化中医健康管理方案， 待医院审核把关后，指导患者按方案进行中医健康管理。其中，1级患者采取健康指导方案，提供患者养生建议和指导，提高患者及其家属对骨关节炎的重视，引导患者转变不健康的生活习惯，建立健康乐观的生活方式，避免症状显化，防微杜渐。2级患者采用健康调护方案，在健康干预的基础上，配合中医治疗手段，阻断病情发展，防止其病情进一步发展为重症。3级患者采取综合干预方案，中西医结合治疗，防止出现新发并发症[7]。详见表1。

表1 中医健康管理方案表

骨关节炎患者多为气血失和以及闭阻不通的体质，体质的调理与膳食因素密不可分，合理的膳食习惯有益于疾病的预防与治疗。“药食同源”，食物自身具有调养和治疗两方面的作用，正确、合理地搭配食物，可在满足身体能量需求的同时，达到预防、治疗疾病的功效。因此，需健康饮食、平衡膳食，戒烟限酒，并辅以合适的食疗汤和代茶饮，起到慢病防治、强身健体的功效。

骨关节炎的发展和转归与患者的情绪密切相关，作为慢性疾病中的一种，其病程绵长，患者需要承受疾病发作带来痛苦和生活活动项目的受限以及漫长的疗程，会给OA患者带来较大的心理压力，易产生焦虑、烦躁、抑郁等负面情绪。人体的情志会对五脏六腑产生影响，当患者的情绪出现较大波动时，需及时通过语言或非语言方式进行心理疏导,调整心理状态，缓解情绪障碍，调和情绪。

中医健康体检是中医健康管理的核心内容之一。定期、规范的体检能够帮助患者维持良好的健康状态，同时也是评价健康管理效果的途径之一。社区卫生服务中心根据患者健康危险因素预测结果，制定出针对性项目和常规体检项目方案，使患者定期、合理地参加健康体检。

骨关节炎患者会出现关节僵硬和疼痛，需要进行适量的运动但不宜激烈，中医传统运动如太极拳、八段锦、气功等，其柔和、顺应自然、注重内调气机的特点，可以起到很好的调养筋骨肌肉、运行气血、调和阴阳、疏通经络的作用。健康教育可以增加OA患者对该疾病的认知，增强患者对膳食调摄、情志调摄、中医健康体检处方等中医健康管理方案的认同感，提高配合度，从而发挥出更好的效果。骨关节炎患者在生活中需要注意起居调摄，不要过于劳作，以免加重关节损伤。平时应保持居室环境干燥明亮，若环境阴暗潮湿，将对患者的心理和生理产生负作用。中医健康管理不仅通过健康促进来实现既病防变，还需进行配套的药物治疗，对症的中医药处方也是其中不可或缺的环节。

中医健康管理从整体观考虑，人的健康状态受饮食、气候、环境、心理、作息等多因素影响，需要紧扣“生物-心理-社会”的医学模式，对患者进行多方面、多角度的健康管理，除了膳食调摄、情志调摄、中医健康体检处方外，起居调摄、运动调摄、中医药干预、健康教育处方都是中医健康管理方案必不可少的部分。

3.2.4 动态跟踪，定期随访

骨关节炎中医健康管理是一个动态、连续的过程，需要社区医务人员进行长期、动态、全面地监测，并定期深入家庭随访，同时发挥家庭的促进作用。利用可穿戴设备实时监测患者的血糖、血压、体重、心率等健康信息，并自动上传至中医健康管理平台，家庭记录更新患者健康干预计划的执行情况；如未按计划执行，社区通过微信、短信等方式进行提醒，并根据实际情况，调整患者健康干预计划。平台利用患者每天的健康监测数据，自动绘制生命健康曲线及生活质量曲线，每月自动生成质量报告，帮助健康管理方案的有效、及时调整，有助于建立具有提高患者生活质量、控制疾病走向、即时健康监测作用的患者小型数据库，并自动上传至患者个人健康档案。同时平台能够自动监测健康危险因素，一旦出现异常情况，自动触发预警机制，启动响应装置连接医院端并及时通知家人，使患者得到及时救助。

3.2.5 效果评价

效果评价是对骨关节炎患者进行中医健康管理干预后的重要一环，是衡量中医健康管理是否有效的重要手段，也是进行下一轮中医健康管理的基础。中医健康管理的效果评价是医生、患者及家人三方的共同评价，包括医生测量干预前后状态表征参数积分的变化和生理指标的变化，以及患者和家属病情变化结果的主、客观感受。不同患者效果评价的时间间隔由病情的轻重水平决定，若患者的病情较轻,时间可较长一些；而病情严重者，时间可缩短。

4 结束语

中医健康管理模式对社区骨关节炎患者有很好的效用，但由于该模式起步较晚、发展不足以及居民固有观念影响，目前并不成熟，在实施时不乏社区服务能力不足、居民认知度不够以及服务不连续等问题。对于构建该模式未来可能会面临的难题，需在未来的实践过程中进一步完善，让中医健康管理模式在未来的社区慢病管理中顺利前行。