NOSES在结肠直肠癌手术中的应用现状与展望

莫利锋 王志刚

摘要：腹腔镜手术逐渐替代了开腹手术，是结肠直肠癌的常用术式。如今临床为了优化腹腔镜结直肠手术的效果，经自然腔道取标本手术（Natural Orifice SPecimen Extraction Surgery， NOSES）应运而生，具有避免腹壁切口、疼痛轻、恢复快等诸多优势，在临床中容易推广。临床上对NOSES的适应证、疗效、安全性等方面开展了研究，为结肠直肠癌手术方式的发展提供了新的思路。

关键词：结肠癌;直肠癌;经自然腔道取标本手术;现状

近年来，随着人们生活方式的改变，结肠直肠癌发生率呈现不断增长的趋势，且死亡率较高[1]。与开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌手术术中出血量及术后并发症更少，术后恢复时间更短，优势比较明显。但腹腔镜手术一般通过腹壁辅助切口取出标本，患者术后会出现疼痛感，且可能出现腹壁切口相关并发症。而经自然孔道内镜手术能够经口、阴道等自然孔道取出标本，但由于技术难度大以及特殊器械的影响，临床应用存在限制，但为经自然腔道取标本手术（NOSES）的形成提供了思路[2]。目前NOSES在国内的开展尚不均衡，临床对于该术式的技术操作规范及手术适应证的把握等诸多问题存在争议。本文通过总结结肠直肠癌患者NOSES的应用现状及发展趋势，旨在为今后该病手术方式提供发展思路与方向，达到提升临床疗效的目的。现综述如下：

1 NOSES的概念、发展历程

NOSES是指使用腹腔镜器械、肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术[3]，具有微创的特点，对设备、技术的要求不如经自然孔道内镜手术高，已在泌尿系统、妇科器官、胃肠道系统等疾病治疗中应用。

1991年临床就已开始对NOSES的探索和尝试，并陆续有从盲肠至职场远端通过自然腔道取出结肠良、恶性肿瘤标本的报道。Kalloo等于2004年正式提出NOSES概念，此后外科各专业根据专科特点及现在，发展了不同入路NOSES和取标本方式。2008年开始国内陆续出现经阴道或肛门取出标本的腹腔镜结肠直肠切除术或根治术的报道，目前NOSES技术已得到胃肠外科的认可，并在全国多个省市、自治区推广使用。同时中国NOSES联盟等组织的成立、《結直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》等著作的发表促进了国内NOSES的发展及在临床中的推广应用。

2国内外现状

2.1 国外现状

全球各国家及地区开展NOSES相关研究情况不尽相同，如欧美等西方国家尚未广泛应用NOSES，关于结肠直肠NOSES的研究较少;日本行NOSES的结肠癌患者仅有8例;韩国对行传统腹腔镜手术681例患者、行NOSES患者163例进行研究，显示不同术式的生存率相差不大。笔者认为NOSES未在西方普及的原因可能在于西方人群肥胖率高，NOSES操作存在较大难度。

2.2 国内现状

我国结肠直肠肿瘤NOSES开展较晚，尚缺乏有力的循证医学证据支持NOSES的可行性、安全性，制约了NOSES的临床开展和应用。近年来结肠直肠肿瘤NOSES发展迅速，而NOSES能在国内开展和推广的原因可能为：（1）NOSES更符合微创、快速康复外科理念，腹部美容效果好。（2）腹腔镜器械的更新有助于提升术中操作的精准性，便于完成复杂操作。（3）腹腔镜技术日益成熟，外科医生能够熟练掌握并应用腹腔镜手术技巧，为NOSES的普及应用创造了条件。（4）东亚人群的体型偏小，腹腔内脂肪及肠系膜厚度更少，降低了NOSES操作难度。（5）NOSES相关学术组织的成立、NOSES宣传力度的扩大，有利于外科医生更加全面、快速地掌握NOSES。

3 NOSES的适应证和禁忌证

严格掌握适应证是手术成功的前提条件，但国内外对NOSES的适应证存在较大争议。国外学者认为体质量指数<30 kg/m2、ASA分级3级、标本直径<6.5 cm的患者开展NOSES的成功可能性更大。而国内共识[4]则认为结肠直肠肿瘤的适应证包括肿瘤浸润深度T2～T3，经直肠、经阴道NOSES的标本环周直径分别为<5 cm、5～7 cm;相对禁忌证包括体质量指数≥30 kg/m2、局部晚期肿瘤、肠管系膜肥大、病灶较大等。同时经阴道NOSES的禁忌证还包括未婚未育、妇科急性感染或阴道畸形;经肛门直肠NOSES则不适用于存在肛周疾病、肛门狭窄的患者。临床应充分评估患者的实际情况，在保证根治、安全的同时适当扩大结肠直肠癌NOSES的适应证。

4 NOSES的术式

4.1 根据标本取出途径分类

根据标本取出途径的不同，结肠直肠NOSES术分为经肛门取出标本、经阴道取出标本。肛门是结肠直肠标本取出实用、理想的自然腔道，适用于标本小、容易取出的患者。同时经肛门取出标本无性别限制[5]。阴道的延展性很好，在充分扩张后可增加容纳体积，适用于标本较大、无法经肛门取出标本的女性患者。另外经阴道取出标本的切口一般在阴道后穹隆处，具有容易扩张、截石位下位于盆底最低处的特点，在腹腔镜下容易暴露，识别度高，周围无大的神经及血管通过，不会出现大出血，不会对患者以后的性生活产生影响。但是此方法不建议对未婚、未育或有再育计划的女性开展。在临床实际工作中，若结肠直肠癌患者同时满足经肛门、经阴道取标本的条件时，应将经肛门途径作为首选，避免额外损伤阴道。

4.2 根据标本取出方式分类

根据标本取出方式，NOSES术可分为以下3种：外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式。外翻切除式能够于腹腔外直视下进行肠管切除及端端吻合，可降低腹腔污染风险，适用于直肠肿瘤直径<3 cm、肿瘤侵犯直肠周径在1/3～1/2周以内，距离齿状线<5 cm的低位直肠肿瘤，无肠腔狭窄，肠系膜不肥厚。拉出切除式具有外翻切除式的优点，但不适用于低位直肠肿瘤患者，一般用于中位直肠肿瘤患者中，具有较好的近期疗效。切除拖出式适用于高位直肠肿瘤、结肠肿瘤（乙状、左半、右半、全结肠）切除，但对操作者的腹腔镜下消化道重建技术存在较高要求。临床应结合结肠直肠癌患者的病情特点选择合理的NOSES标本取出方式。

4.3 其他分类方法

临床上还根据有无保护套及保护套放入途径、直肠残端的闭合方式、吻合器钉砧置入的方式和途径等形成多种NOSES术式，进一步扩大了NOSES的适应人群。

5 NOSES的优势和局限性

5.1 NOSES的优势

（1）无腹部辅助切口，可避免切口感染、切口疝等切口相关并发症发生。（2）可减轻患者术后疼痛，为术后早期活动创造条件，可缩短康复时间[6]。（3）NOSES能够减少对腹壁肌肉与神经的损伤，最大程度保留腹壁功能。（4）NOSES的术后美容效果良好，能够满足患者对腹壁完整性、美观度的需求，可提高患者的配合度。（5）NOSES技术有利于提高外科医生对手术的操控性，可提升无菌、无瘤原则的执行率。（6）NOSES术野更加广阔，能够提升手术安全性[7]。

5.2 NOSES的局限性

（1）患者性别、体质量指数、肿瘤位置与大小等均会影响NOSES技术的开展，尤其是经阴道取出标本的局限性更大。（2）在标本取出过程中可能因暴力牵拉导致标本破碎、肿瘤播散，肠道准备不充分会增加腹腔感染风险[8]。（3）NOSES技術在术者操作技术、团队配合、消化道重建技术掌握度等方面具有较高的要求。NOSES的高要求对于降低并发症发生率十分关键。

6小结与展望

充分掌握结肠直肠癌NOSES技术的适应证与禁忌证，实现合理化与规范化治疗能够更好地符合微创外科理念。但目前临床上缺乏NOSES技术的多中心大样本研究、前瞻性随机对照研究，需要进一步研究NOSES在结肠直肠癌中的近远期效果。

参考文献

[1]姜希泉.结肠癌采用传统根治术与全结肠系膜切除术治疗的效果对比[J].中国现代药物应用，2020，14（23）：69-71.

[2]余炳峰，吴泽晖，刘刚，等.经自然腔道取标本手术在乙状结肠癌及高位直肠癌根治术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2020，25（8）：594-597.

[3]彭杰，许建国，田景中，等.NOSES联合ERAS对高位直肠及乙状结肠癌患者术后应激的影响[J].安徽医学，2020，41（7）：788-790.

[4]王锡山.结肠直肠肿瘤经自然腔道取标本手术适应证选择的规范与共识[J].外科理论与实践，2018，23（5）：394-397.

[5]杨飖，傅传刚.NOSES在结肠直肠癌手术中的应用现状与展望[J].外科理论与实践，2021，26（4）：305-311.

[6]杜涛，傅传刚.经自然腔道标本取出的腹腔镜结直肠切除术[J].同济大学学报（医学版），2019，40（6）：767-773.

[7]周海涛，苏昊.腹腔镜下结肠吻合技术在结直肠癌经自然腔道取标本手术中的应用[J].临床外科杂志，2018，26（10）：792-795.

[8]沈云天，张波，李世森，等.腹腔镜下NOSES直肠癌根治术的应用体会[J].结直肠肛门外科，2019，25（6）：717-722.