三金排石汤联合西医保守疗法治疗输尿管下段结石的临床效果评价

钱卫亮 李芳 林培钗 张游华

摘要：目的：观察三金排石方联合西医保守疗法治疗输尿管下段结石的效果。方法：选取2015年6月至2018年9月瑞安市中医院收治的70例输尿管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为三组，A组（n=23）采用中西医结合疗法，B组（n=25）采用单纯西医疗法，C组（n=22）采用单纯中医疗法。三组共治疗7次，每4 d治疗1次。结果：A组排石率明显高于B组、C组（P<0.05），B组与C组排石率比较无显著性差异（P>0.05）;A组镇痛药使用量高于C组（P<0.05），A组与B组、B组与C组镇痛药使用量比较无显著性差异（P>0.05）。结论：三金排石汤联合西医保守疗法可提高输尿管下段结石的排石率，有效减少镇痛药使用量，安全经济。

关键词：输尿管下段结石;中西医结合;三金排石汤

泌尿系结石是泌尿外科的常见病和多发病，根据流行病学研究资料显示，泌尿系结石的发病率为2%～3%，复发率高达50%[1]。近年来，我国上尿路结石患者明显增多，这些结石通常位于输尿管，输尿管下段结石约占所有输尿管结石的70%[2]。常见的治疗方法为微创治疗和等待观察。

近年来，随着医学的发展，临床引入了大量的微创疗法治疗泌尿系结石，例如主要针对肾内结石的经皮肾镜下的碎石取石术，可用于肾及输尿管结石的体外冲击波碎石术;主要用于输尿管结石的输尿管镜下碎石术，以及目前已不再作为主流选用的腹腔镜下切开取石技术等。长期的实践证明了这些治疗方法的有效性。这些治疗方案虽然有效，但并非没有风险或不便，且非常昂贵。例如，针对体外冲击波碎石术，在目标结石体积较大时，往往需要进行多次碎石手术才能有效击碎结石，在治疗过程中会出现肾绞痛、血尿、石阶、发热等症状，有时还会导致肾脏严重乃至不可逆的损伤，当进行得不顺利时还需改其他外科治疗手段。体外冲击波碎石术并不能击碎所有的结石，有些碎石会停留在患者体内无法自然排出，因而很多结石使用体外冲击波碎石术仍无法解决。但即使手术失败，还是会给患者带来手术经济费用、治疗时间消耗和不愉快的就医经历。一项来自医疗保险数据库的大型观察研究表明，当采用保守的方法作为输尿管结石排出的初始治疗方案时，其成本低于输尿管镜检查或冲击波碎石术而且显著降低住院率[3]。

然而，即使是简单的观察等待方法也可能导致并发症，如尿路感染，甚至可能影响肾功能[4]。根据文献资料，在4周内，根据大小和位置的不同，输尿管结石自发排出的比例在50%～75%之间[5]。另有研究报道，多达45%位于下段区域输尿管和大小小于6 mm的石头可以预期自发排出，但需要以重复输尿管绞痛为代价[6]。另外，随着结石尺寸的增加，自发排出通过的速度减慢[7]。

研究发现，当结石较小（≤10 mm）、位于输尿管下段，且没有感染和疼痛时，可使用药物疗法来加速输尿管结石的自发排出[8]。有效的药物排出治疗可以切实地提高排石率，且没有外科手术干预的风险。我国近现代医学先驱黄家驷、吴孟超、吴在德的经典巨著《黄家驷外科学》提到可利用口服双氢克尿噻并皮下注射阿托品的方法促进输尿管结石排出[9]。该疗法无创且经济，但相关结论尚未有丰富的文献证实。中医学认为泌尿道结石系“石淋”，多因湿热下注蕴于膀胱，煎熬尿液，结为砂石。三金排石汤出自解发良所著《古今名方》，可清热通淋、利尿排石，兼具软坚化瘀、活血行气之功效。三金排石汤已被证实可促进泌尿系结石排出[10]。本研究前瞻性研究三金排石方联合西医保守疗法治疗输尿管下段结石的效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取2015年6月至2018年9月瑞安市中医院收治的70例输尿管结石患者作为研究对象，其中男性29例，女性41例，年龄20～50岁，平均年龄（35.38±9.24）岁，左侧输尿管38例，右侧输尿管32例。

1.1.2 纳入标准：

（1）1周内有肾绞痛发作病史;（2）经泌尿系统CT检查，证实输尿管结石位于输尿管下段;（3）不透射线结石，结石直径>5 mm，≤10 mm。

1.1.3 排除标准：

（1）感染性结石者;（2）依从性差，不能很好地配合治疗与复诊时间者;（3）正在使用可能影响结石通道的药物者。

1.1.4 研究分组

采用随机数字表法将所有患者分为三组，A组男10例，女13例，年龄23～50岁，平均（35.52±8.08）岁，结石直径5.2～9.6 mm，平均（7.28±1.25）mm，采用中西医结合疗法;B组男10例，女15例，年龄21～48岁，平均（34.88±8.92）岁，结石直径5.1～9.3 mm，平均（7.17±1.31）mm，采用单纯西医疗法;C組男9例，女13例，年龄22～49岁，平均（35.95±9.97）岁，结石直径5.4～9.8 mm，（7.18±1.18） mm，采用单纯中医疗法。三组患者性别、年龄、结石位侧和结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

（1）中医治疗。每日清晨06：30口服三金排石汤500 ml。三金排石汤排石基本方：车前草15 g，金钱草45 g，生草3 g，海金沙15 g，川牛膝10 g，生鸡内金10 g，生地15 g，滑石30 g，冬葵子10 g，瞿麦15 g，王不留行子10 g。每次1剂，水煎服取汁500 ml。（2）西医治疗。每日口服双氢克尿噻25 mg，07：45皮下注射阿托品针0.5 mg，09：45皮下注射新斯的明0.5 mg。A组采用中西医结合治疗，B组采用单纯西医治疗，C组采用单纯中医治疗。三组均要进行饮水（于06：45～07：15在半小时内喝完1500 ml水）及跳跃（于07：45～09：45鼓励患者起床跳跃，每10 min跳绳20个，且必须完成）。饮水、跳跃、中医治疗、西医治疗完成1次为治疗1次，三组共治疗7次，每4 d治疗1次。研究共持续28 d，第28天时无论是否排石，均再次进行评估。考虑到研究进程中会有患者出现肾绞痛，各组均可根据需要使用双氯芬酸钠肠溶片（25 mg/次），并记录使用量。

1.3 观察指标

为了保证能观察到所有排除的结石，所有患者都被要求收集并过滤他们的所有尿液，检测是否有结石排出，如发生排石，则停止治疗。每周所有患者均行泌尿系平片检查进行评估，最终以CT平扫检查来证实结石排出。比较三组结石排出率、镇痛药使用量、不良反应发生情况。中途放弃的患者和28 d后未排石的患者均接受体外冲击波碎石或输尿管镜治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS19·0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，使用χ2检验对结石大小，性别、年龄、结石位侧、结石排出率;使用秩和检验对镇痛药剂量进行统计分析。检验水准α=0.05，P值精确到小数点后3位，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 三组排石率比较

A组排石率明显高于B组、C组（P<0.05），B组与C组排石率比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。

2.2 三组镇痛药使用量比较

A组双氯芬酸钠使用量显著低于B组、C组（P<0.05）。见表2。

2.3 三组不良反应发生情况

本研究中共有3名患者出现轻微副作用，2例视物模糊，均为45岁以上人员报告，考虑与阿托品引起瞳孔散大有关;1例报告用药后排尿困难，上述副作用持续时间较短，在一次治疗后约半天时间内副作用消失，没有必要停止治疗。因各组副作用出现种类不一，且例数少，故本研究未就不良反应发生情况进行统计学分析。

3讨论

泌尿系结石是影响人民生活质量，危害人类健康的常见病，又叫作尿石症。目前研究表明结石的形成主要为结晶成核、生长和聚集，其相关机制较为复杂[11]。有相关研究显示，泌尿道结石成分主要为草酸钙，其比例为25%以上，其次为尿酸结石，磷酸盐结石，胱氨酸结石等。

输尿管自发排石是否顺利主要取决于结石的大小、结构、数量和位置，以及输尿管和逼尿肌平滑肌肾上腺素能受体的收缩和刺激强度。此外，平滑肌痉挛、黏膜下水肿和疼痛也是影响输尿管结石排出的三个基本因素。临床上对输尿管小结石的患者通常采用镇痛药和抗炎药等常规药物治疗，以缓解输尿管的粘膜下水肿和痉挛使结石自发通过。然而，对于输尿管下段结石，特别是输尿管膀胱壁内段结石而言，存在较高的失败率。输尿管下段结石排出的主要障碍在输尿管膀胱壁内段，膀胱逼尿肌的收缩和输尿管平滑肌的痙挛共同参与了阻力的生成[12]。有研究结果表明，在输尿管中存在主要由M2亚型毒蕈碱受体，这可能与输尿管膀胱连接处的输尿管部分的收缩有关，从而避免在排空期间膀胱输尿管反流[13]。因此，阻断输尿管中由M2亚型构成的毒蕈碱受体，可以促进排石[14]。阿托品作为经典的抗胆碱药，为M-受体阻断剂，可以有效阻断M2受体，通过减少平滑肌紧张来促进排石。本研究给A组和B组使用阿托品注射液、双氢克尿噻利尿以及高流体摄入，增加尿液推注，导致石头上方输尿管内压力梯度增加，石头下方输尿管内压力梯度减小，从而增加排石率。而使用新斯的明是为了拮抗阿托品，减少治疗中的副作用发生。

祖国医学对泌尿系结石即“石淋”的描述最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》认为：淋之为病，肾虚膀胱热也。《诸病源候论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，认为肾虚气化不利则小便数，热郁膀胱则水下行艰涩，淋沥不宣，故谓之为淋。《外台秘要》对淋病的病因病机、症状的描述更为详尽，“石淋者，淋而出石也”。因此中医治疗淋病以清热利尿、通淋排石、益气化瘀为原则。三金排石汤出自《古今名方》，方中海金沙、鸡内金、金钱草可清热通淋、排石利尿，通过尿量增加促进结石排出，同时通过促进输尿管蠕动，消除平滑肌、括约肌痉挛等促进排石;金钱草的药理作用为增加尿量、增强输尿管蠕动、抑制结晶形成过程、调节PH值，还具有抗炎镇痛、细胞免疫抑制、抗菌等作用[15];车前草具有利尿作用，能增加尿量。目前三金排石汤在临床运用中常用于泌尿道内体积较小、形态规则结石的药物排石，其主要的作用机制应是通过输尿管蠕动增强及利尿起作用[16]。

本研究评估了中西医结合疗法、单纯中医疗法、单纯西医疗法对输尿管下段，>5 mm，≤10 mm结石排出的效果，发现中西医结合疗法的效果最好。4周是最长的观察期，因为较长的时期可以使并发症的发生率增加多达20%。在4周的治疗时间内可达到73.9%的排石率，单纯中医疗法、单纯西医疗法的疗效接近，分别达到50%与60%的排石率。

在镇痛药使用方面，中西医结合疗法组相较单纯中医疗法组而言可降低镇痛药使用率，体现出了其优势所在，但中西医结合疗法组与单纯西医疗法组间未有明显区别（P>0.05），考虑为西医疗法的使用在降低镇痛药使用率方面作用更加明显。也更能体现出中西医结合疗法的优势。

另外，观察到了3例轻微的副作用，2例视物模糊，1例排尿困难，考虑均与阿托品使用有关，上述副作用均可在一次治疗后半天内消失，故而患者仍然能够完成研究。

综上所述，相较单纯西医疗法和单纯中医疗法，输尿管下段结石采用中西医结合疗法，可提高排石率，并且减少镇痛药使用量，安全经济。本研究的局限性在于样本量相对较小，对于不良反应等相应指标观察尚有欠缺，有待扩大样本量以进一步验证结果。

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