微创穿刺与去骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效比较

胡超

关键词：高血压脑出血;微创穿刺;去骨瓣开颅血肿清除术

高血压脑出血是临床上常见的一种脑血管疾病，具有較高的发病率、致残率、病死率，患者临床表现为头晕、头痛、语言困难、偏瘫等。目前临床上常采取手术治疗，目的在于清除血肿，去骨瓣开颅血肿清除术是常用术式，但对患者造成的创伤较大，且不利于患者的术后恢复[1]。随着微创技术的日益成熟，微创穿刺术在高血压脑出血中应用，具有创伤小、安全系数高且操作简便的优势，同时可减少对血肿壁的损伤，对患者术后康复具有积极意义。本研究主要对比微创穿刺与去骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

将2018年3月至2021年1月连云港市灌云县人民医院收治的56例高血压脑出血患者按照不同手术方案分为对照组和观察组，每组28例。对照组男16例，女12例;年龄44～79岁，平均（59.38±4.79）岁;出血部位：外囊区出血患者10例，内囊区出血患者15例，丘脑出血患者3例。观察组男14例，女14例;年龄43～82岁，平均（58.33±5.26）岁;出血部位：外囊区出血患者9例，内囊区出血患者18例，丘脑出血患者1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合高血压脑出血的诊断标准，血肿量为30～70 ml，且发病时间<24 h，患者家属自愿签署知情同意书;排除存在手术禁忌证、合并其他系统性疾病、先天性疾病、有研究所用药物过敏史、严重精神障碍、颅内动静脉畸形或病变、颅内血肿非高血压引起脑出血等患者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组

采取去骨瓣开颅血肿清除术治疗。行全身麻醉插管，患者取仰卧位，根据患者的出血部位、出血量及昏迷程度，设计最佳的切口，不提倡去除大骨瓣，但应行充分的骨瓣减压。首先，垫高患者病变侧肩部，病变侧朝上，用头架固定好头部;头皮切口选择额颞弧形切口，同翼点入路，或者沿着外侧裂投影线，作一长4～6 cm的斜切口，或颞前部作一U形切口，颅骨钻4孔，骨瓣连通颞肌翻向下，蝶骨脊向前下咬除，硬脑膜呈弧形或十字形切开;确定血肿位置，剪开侧裂池蛛网膜，用脑压板轻轻分开额叶与颞叶，充分暴露岛叶，避免损伤大脑中动脉分支;在无血管区域用脑针穿刺，刺入0.5～1 cm达到血肿腔，为陈旧性血液后，将岛叶切开0.5～1 cm，用脑压板向下分开进入血肿腔;采用吸引器轻柔地抽吸血肿，并用生理盐水反复冲洗，无出血后于血肿腔内留置引流管，关闭切口[2～4]。

1.2.2 观察组

应用微创穿刺术治疗。行局部麻醉，按照CT血肿部位最大径面，为靶点平面选择穿刺点，作长3 cm左右的切口，颅骨钻孔直径为1 cm，切开硬膜，脑穿针穿刺;探查血肿位置后，置入14号血肿引流管，若出现陈旧性血液流出可轻轻抽吸，当抽吸有阻力可适当调整引流管深度，并且旋转后抽吸;首次抽吸30%～70%的血肿量，缝合固定引流管后持续引流。引流不畅需注入1 kU血凝酶，夹闭引流管2 h后放开，未见新鲜血液流出可注入2～4万U尿激酶，闭管2～4 h，2次/d。根据引流情况复查头颅CT，探寻引流管位置、血肿量后，于无菌操作调整引流管位置，使开孔位于血肿中心。最后头颅CT检查血肿残余量，血肿残余量<10 ml时可拔出引流管，通常置管2～4 d。

1.3 观察指标

（1）疗效。显效：头颅CT检查显示血肿全部清除，且患者生活自理;有效：头颅CT检查显示患者血肿基本清除，且生活基本自理;无效：头颅CT检查仍有血肿，或患者处于植物状态。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）手术指标（手术时间、术中出血量）及血压（收缩压、舒张压）水平。（3）格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评分，包括睁眼反应（0～4分）、语言反应（0～5分）及肢体运动（0～6分）3个维度，分数>14分为正常状态，<7分为昏迷状态，昏迷程度越严重分数越低，分数越高表明患者的意识状态越好;美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，分数越低，说明患者神经功能受损程度越小;日常生活活动能力量表（ADL）评分，满分100分，分数越高代表患者的日常生活能力越好。（4）统计两组患者术后并发症发生情况，包括脑梗死、颅内感染及脑水肿等。

1.4 统计学分析

由SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组疗效对比

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组手术指标及血压水平对比

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，收缩压、舒张压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症对比

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

高血压脑出血是中老年群体中常见的一种疾病，起病急骤且病程危重，病残率及致死率较高[5～7]。临床上根据疾病对脑组织的损伤，主要分为原发性损害、继发性损害两个阶段。原发性损害，外漏的血液凝集为固态，对周围的组织压迫产生脑水肿，随后的凝血级联反应中，血管内皮细胞通透性升高，加重脑水肿反应，并在红细胞溶解、血红蛋白作用下，形成严重的颅内高压;而继发性损害是血肿周围因为组织缺血、水肿等原因，造成患者神经功能损害[8]。通常患者临床表现为剧烈头痛、语言功能部分或全部丧失，且意识障碍等，当患者血肿量超过30 ml便需要进行手术治疗。

手术目的在于清除颅内血肿，控制出血，同时降低颅内压力，避免颅内血肿引起继发性损害，帮助患者尽早恢复意识。去骨瓣开颅血肿清除术为常用术式，医生在直视下操作，止血效果确切，可一次性清除大部分的血肿，减压充分且迅速，术后便可缓解患者的颅内压，加之全程为直视下完成血肿的清除、止血操作，在出血可能尚未停止、出血处血痂不牢固的早期乃至超早期手术中具有很大帮助。但是手术需要对患者进行全身麻醉，创口较大，且操作复杂，手术时间较长，年老体弱患者的手术风险较高，术中需要注意对患者血管的保护，如若损伤便会导致支配区脑梗死，间接增高颅内压，损伤脑功能[9]。而在微创技术的不断发展下，微创手术日益成熟并广泛用于临床。微创穿刺术主要以CT立体定向技术为基础，在准确定位患者血肿位置后进行穿刺血肿引流。因为患者的发病时间在24 h之内，此时脑出血血肿20%为液性，30%为半固体，50%为血凝块，所以穿刺后能吸出将近70%的血肿，由此快速达到减压效果。加之术后引流可通过注射尿激酶等药物，加快血肿清除。微创穿刺术操作简单且创伤小，无需暴露患者脑组织，血肿往往被局限在血肿腔内，以引流管或穿刺针排出颅外，能减少对患者正常脑组织的影响[10]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，收缩压、舒张压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前两组GCS评分、NIHSS评分及ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月观察组NIHSS评分明显低于对照组患者，且GCS评分、ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，微创穿刺术治疗能够加快高血压脑出血患者神经功能、日常生活能力的康复，促使患者意识状态尽快恢复正常，且术后并发症发生率低，利于患者的术后康复。但需要注意的是，微创穿刺术虽然在本次临床治疗中取得更为理想的效果，但是由于该术式往往不在医生直视下操作，导致存在一定的盲目性，对出血时间较短的患者无法起到止血的效果，而若采用各种碎吸术，则难以达到开颅手术的减压目的，对患者的正常血管也会造成损伤，导致再出血或血肿扩大。所以在手术过程中需要注意穿刺点的准确选择，尽可能避开各组织内的重要血管走形区，避免再出血。因此临床在治疗期间要根据患者的具体病情合理选择术式。而本次研究中微创穿刺术的治疗效果更显著，原因可能在于脑出血患者多为并发症致死，而无脑疝、出血量在40～50 ml的高血压脑出血患者采用微创穿刺术治疗额病死率要低于去骨瓣开颅血肿清除术，因为微创穿刺术的创伤小，血肿局限在血肿腔内不易扩散，对患者正常脑组织与血管造成的影响较小。

综上所述，微创穿刺术、去骨瓣开颅血肿清除术均可用于高血压脑出血的治疗，但微创穿刺术的手术效果更为良好，对患者造成的创伤小，且利于促进患者的术后康复，安全且可靠，具有临床中进行推广与应用的价值。

参考文献

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