张喜奎教授治疗便秘经验探析

王巧花 张喜奎

【摘 要】 便秘是临床常见病及高发病。张喜奎教授根据多年临床经验，认为便秘多由于肠胃积热、气机郁滞、瘀热互结、气虚血亏、脾阴不足、肾阳亏虚等几个方面致使大肠传导功能失常，分别治以通腑泄热、行气导滞、逐瘀清热、益气养血、滋养脾阴、温肾散寒，并指导患者结合情志、饮食、起居调护，临床疗效显著。

【关键词】 便秘;名医经验;张喜奎

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）05-0098-03

Experience of Professor ZHANG Xi-kui in Treating Constipation

WANG Qiaohua1 ZHANG Xikui2△

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China;

2.The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003，China

Abstract：Constipation is a common and frequently occurring disease. According to many years of clinical experience， professor Zhang Xi-kui thinks that constipation is caused by gastrointestinal accumulated heat、stagnation of Qi、accumulation of blood stasis mixed with heat、deficiency of Qi and blood、spleen Yin deficiency、kidney Yang deficiency， which lead to the dysfunction of large intestine conduction. Then respectively treated by purging bowels and expelling heat、pushing the gas and stasis along the intestine、removing blood stasis and clearing away heat、nourishing Qi and blood、nourishing Spleen Yin、warming kidney and dispersing cold， and guiding patients to pay attention to emotion， diet and daily care， with remarkable clinical effect.

Keywords：Constipation; Experience of Famous Doctor; ZHANG Xikui

便秘，大便秘结也，临床主要表现为粪质干结，排便周期长;或周期不长，但每次排便便干难下，排便时间长;或粪质并不干结，且有便意，但便出艰涩不畅[1]。本病在《内经》中称为“后不利”“大便难”;在《伤寒杂病论》称为“闭”“阳结”“阴结”“脾约”等。便秘可独立成病，亦可为其他急慢性疾病的兼症。本病虽不危急，但若经久不愈，不仅可给患者带来一定心理影响，且可导致痔疮、肛裂、肠道肿瘤等的发生，严重者甚至可诱发心脑血管疾病，故临床值得重视[2]。张喜奎教授从事临床、科研、教学三十余年，熟读中医经典，临床擅长运用经方辨治各种疑难杂症，且效如桴鼓。笔者幸得跟师学习，每诊获益良多，现将张喜奎教授辨治便秘经验总结如下。

1 病因病机

张喜奎教授认为，便秘病因不外内外两端，在外主要由于感受寒热之邪，内舍于里;内伤则责之于情志、饮食、体虚等因素导致大肠传导功能失常，而成便秘。本病虽基本病位在肠腑，但与肺、脾胃、肝、肾等脏腑功能及气血运行相关。肺与大肠相表里，肺主宣肃，大肠主传化糟粕，若肺热下移大肠，肠腑燥热，耗伤津液，而发为便秘。脾胃主中州，胃纳脾运，纳运协调则大肠传導正常，排便通畅。若素体脾胃虚弱，气血生化乏源，大肠传导无力;或素体阳盛，嗜食醇酒厚味，胃热过盛，耗伤脾阴，肠腑燥热;或过度忧思，中焦气机壅滞，通降失常，糟粕内停，皆可发为便秘。肝主疏泄，调畅气机，若肝郁气滞而疏泄失司，腑气不畅，可发为便秘。肾开窍于二阴，肾精亏虚，肠道失濡;或肾阳不足不能蒸气化津，肠道失润，皆可影响大肠传导功能，而成便秘。其他或年老体衰，或产后，或久病，气血亏耗，肠道脉络失养，血行不畅;或气滞日久，血液运行受阻;或肠道手术损伤肠络，而致瘀血内停，郁而化热，瘀热内结，津伤肠燥，亦可形成便秘。因此张喜奎教授认为便秘可因肠胃积热、气机郁滞、瘀热互结、气虚血亏、脾阴不足、肾阳亏虚等方面导致，病机关键在于大肠传导功能失常。

2 用药特色

2.1 清热泻火，通腑导滞 《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”提出了便秘与胃肠积热密切相关。若症见大便干结，如羊屎状，腹胀腹痛，可伴有面红，身热，心烦，口干口臭，小便短赤，舌质红、苔黄燥，脉滑数，是为肠道积热之证。张喜奎教授治以清热泻火、通腑导滞，依病症特点分别选用仲景三承气汤，如痞满甚者可予小承气汤：大黄6g（后入），厚朴20g，枳实12g;燥实甚者予调胃承气汤：大黄6g（后入），芒硝6g（冲服），甘草5g;四者俱甚者予大承气汤：大黄6g（后入），芒硝6g（冲服），枳实12g，厚朴20g。若火热津伤严重者，口干口臭明显者，常加用黄连6g，连翘12g，清热泻火，并加鲜石斛9g，天花粉12g，养阴生津;若同时兼有口干口苦，胸胁苦满，舌质红，苔黄少津，脉弦数等，可用大柴胡汤清解郁热，泻下通便。

2.2 疏肝理脾，行气通便 《金匮要略浅注补正》中曰：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”《症因脉治·大便秘结论》亦云：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”张喜奎教授认为忧虑恼怒，气机不畅，影响大肠传导功能，亦可形成便秘。临床可分为肝气郁滞与脾虚气滞两个方面。肝气郁滞所致之便秘，症见：大便干结，排出不畅，肠鸣矢气，每见情志不舒时加重，或见胸胁满闷，腹中胀痛，嗳气频作，纳呆，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。张喜奎教授治以疏肝理气、导滞通便，方以四逆散方加减：柴胡12g，白芍12g，枳壳12g，苏梗12g，甘草5g。若气郁化火，可加黄芩12g，栀子9g;大便燥结甚者，可加大黄6g（后入），槟榔15g。脾虚气滞所致便秘者，症见大便干，腹部胀满，嗳气，体倦神疲，食欲不振，舌质淡红，舌苔白，脉细缓。张喜奎教授治以补中健脾、行气通便，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：厚朴12g，生姜6g，姜半夏15g，党参12g，甘草5g。脾虚甚者，加用黄芪20g，山药12g，陈皮12g，谷麦芽各12g以健脾理气;若腹部胀痛甚者，可加重厚朴用量，并加枳实12g，莱菔子12g;若便干难下者，可去生姜，加用小承气汤。

2.3 活血清热，逐瘀通便 唐容川在《血证论·便秘》曰：“又有瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结。”久病虚弱，络脉运血无力;或实邪阻滞，脉络不畅，日久瘀血郁而化热，瘀热内结，津伤肠燥，传导受阻，可导致便秘，症见：大便秘结，小便黄赤，少腹硬满、发热、心烦，或伴有口干口苦，皮肤干燥起皮，舌质暗，舌下瘀斑瘀点，苔薄黄，脉弦数。张喜奎教授治以活血清热、逐瘀通便，方以桃核承气汤加减：桃仁15g，大黄9g（后入），芒硝6g（冲服），桂枝9g，甘草5g。气滞不畅所致血瘀者，可加用香附12g，青陈皮各12g;气血亏虚所致血瘀者，可合黄芪20g，当归9g;热甚者，加黄连9g，连翘12g，以清热泻火。

2.4 补气养血，润肠通便 《圣济总录·大小便门》云：“或因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘。”病后体弱或产后、年老气虚血枯皆可导致便秘。若症见：大便干硬，或不干硬，亦有便意，但排便无力，需努挣方出，身困疲乏，汗出短气，舌质淡，苔白，脉弱，是为气虚所致大便秘结。张喜奎教授治以补气通便，方以黄芪汤加减：黄芪20g，白术12g，神曲12g，枳壳12g，莱菔子12g，陈皮12g，谷麦芽各12g。若兼见面色无华，心悸气短，健忘，舌质淡，苔薄白，脉细，是为气血双亏之证。张喜奎教授治以补气养血、润肠通便，方以炙甘草汤加减：炙甘草30g，生地黄30g，桂枝6g，麻仁12g，郁李仁12g，黄芪20g，陈皮12g，谷麦芽各12g。若气血亏虚明显者，可增黄芪用量，并加用党参15g，当归9g，增益气养血之力;脾虚纳呆者，加山楂20g，鸡内金12g;气虚下陷，肛门坠胀者，可合用补中益气汤补气升阳。

2.5 滋补脾阴，增液行舟 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数;浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”历代医家对脾虚辨治之论多重阳气虚而略阴血亏，而张喜奎教授则认为[3]，脾阴虚之证临床亦常可见。脾居中焦，内藏营血，功主运化、输布精微而灌溉四旁，五脏六腑之经络血脉皆赖脾阴以养，若脾阴不足，胃中有热，脾阴为胃热所约，不能转输津液，濡润肠道，则可形成便秘。症见：多日不大便，无腹满腹痛或腹满痛症状轻微，小便量多，或如常人，兼见形体消瘦，手足烦热，饮食多无明显变化，舌淡红无苔或少苔， 脉细数等。对此，张喜奎教授治以滋养脾阴、润肠通便，方用麻子仁丸（改为汤剂）加减：麻子仁12g，郁李仁12g，杏仁12g，芍药15g，枳实12g，大黄6g（后入），厚朴12g。日久出现脾之气阴两虚者，可加用黄芪20g，白术12g;兼有胃阴不足，饥而不欲食，可加麦冬9g，沙参20g，玉竹9g，养阴益胃;阴亏燥结者，可加用增液承气汤增液通便。

2.6 温补阳气，润肠通便 《杂病源流犀烛》强调“大便秘结，肾病也。”清代陈士铎在《辨证录·大便秘结门》亦云：“肾虚而大肠不通……倘肾中无火，则大肠何以传化水谷哉。”阳虚便秘多由于患者年老体弱，肾阳虚衰，津液不行，大肠传导失职所致。症见：大便艰涩，排出困难，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，面色白，舌质淡苔白，脉沉迟。张喜奎教授治以温肾润肠，方用肾气丸（改为汤剂）加减：熟地黄9g，山药12g，山萸肉12g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，桂枝9g，炮附子9g（先煎）。兼有脾阳不足者，可合用理中汤;腰膝酸软甚者，可酌加杜仲15g，桑寄生12g，怀牛膝12g，肉苁蓉15g，温补肾阳。

3 生活调摄

张喜奎教授一方面合理用药治疗，另一方面注重指导患者日常调理：规律饮食，多食清淡食品，禁食或少食冷、辣、腻之品，以防损伤脾胃;多饮水，适当运动;养成定时排便的习惯，减少对泻剂药物的依赖;另外脾胃病中精神心理因素对便秘的影响不容忽视，故张喜奎教授常嘱咐患者保持良好的心理状态，有助于便秘的治疗。

4 验案举隅

陈某某，女，62岁，2019年4月16日初诊。主诉：便秘半年余。患者于半年前食辛辣之品后出现排便困难，初以“开塞露”通便，已久用失效。刻下：排便3～5日一行，排出无力，大便干結，伴身困乏力，时有头晕、失眠，余尚可，舌尖红苔薄白，脉沉。此乃脾之气阴两虚所致之便秘，治以健脾益气、滋阴润肠、行气通便。方用黄芪汤合麻子仁丸加减，药用：生黄芪20g，白术12g，陈皮12g，大黄6g（后入），枳实12g，厚朴12g，白芍15g，火麻仁12g，杏仁12g，郁李仁12g，炒枣仁15g，合欢皮20g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40min温服。

2019年4月23日二诊：通便情况较前改善，仍有身困，头晕，失眠，舌尖红苔薄白，脉沉。予上方改生黄芪30g，大黄9g（后入），守方续进7剂，煎服法同前。

2019年4月30日三诊：大便已通，2日一行，失眠改善，仍感身困、头重，舌尖红苔薄白，脉沉。予上方改生黄芪40g，去合欢皮、陈皮，加夜交藤20g，莱菔子12g，槟榔6g，再进7剂。

2019年5月7日四诊：药后诸症皆缓，大便1～2日一行，排出通畅，病已基本痊愈，续守上方加谷麦芽各12g，再服7剂调理善后。

按语：细观本案，病由脾之气阴两虚而起。患者年已六旬，脏腑之气已衰，气虚无以推动肠腑，且初起因食辛辣之品，辛辣化燥，耗伤脾阴，脾失转枢，不能为胃行其津液，日久肠道失濡，故而大便干结，3～4日一行，无力排出;脾气亏虚，不能升清，脑为清窍，清阳不升，脑髓失养，故而身困、头晕;脾气不足，心神失养，故夜寐不佳;舌脉亦符本证。

张喜奎教授治以健脾益气、滋阴润肠、行气通便，方用黄芪汤合麻子仁丸加减。方中黄芪健脾益气，生用亦滋脾阴;白术对于脾虚泄泻与便秘具有双向调节作用，用之可补气通便，配陈皮健脾理气，补而不滞，以期气行腑通;大黄、枳实、厚朴行气通腑;白芍配生黄芪滋补脾阴;火麻仁、杏仁、郁李仁润肠通便;郁李仁又合酸枣仁、合欢皮养心安神。配伍精当，脾气得补，脾阴得养，脾机一转，津液可行，肠道濡润则推动肠中糟粕有力。二诊便通，药已中的，循序渐进，守法同前，加大黄芪、大黄用量以益气通便。三诊诸症皆缓，头晕转为头重，仍是气虚未复之象，故续予上方加大补气之黄芪剂量;失眠改善，故去合欢皮，代之以夜交藤养心安神;并易陈皮为莱菔子、槟榔加强行气通腑之力。四诊大便正常，再加谷麦芽健胃消食，巩固后天之本，病得瘥矣。

5 小结

便秘临床多发，病因病机复杂多样，病机关键在于大肠传导功能失职，常与肺、脾胃、肝、肾等脏腑功能及气血运行相关。鉴于此，张喜奎教授认为治疗该病必究其病源，详察病机，审证施治，实者宜通导、虚者宜补润、寒者宜温通、热者宜清泄，常多法合用，以“通”为主。在辨证论治的同时，嘱患者配合合理饮食，调畅情志，起居有常，以期恢复气血阴阳平衡，各脏腑发挥正常功能，则大肠传导复常，大便自通。张喜奎教授治疗便秘辨证准确，用药得当，疗效不凡，其经验值得总结学习。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：249-250.

[2]赵红波，吴晓晶，杨云，等.慢性功能性便秘与中医体质类型及相关危险因素的Logistic回归分析[J].中医杂志，2017，58（16）：1393-1398.

[3]张喜奎.张仲景脾阴虚辨治观初探[J].甘肃中医，1991（1）：7-10.

（收稿日期：2020-09-02 编辑：陶希睿）

基金项目：

作者简介：王巧花（1994-），女，汉族，碩士研究生，研究方向为经方辨治疑难病研究。E-mail：1846839730@qq.com

指导老师：张喜奎 （1963-），男，汉族，医学博士，博士生导师、主任医师，研究方向为经方及中医内科理论与临床。E-mail：zhxk1963@aliyun.com