胸椎结核伴截瘫患者术后神经功能恢复的影响因素△

卢 彬，李力韬，崔 旭*，胡 明，鲍 达，罗展鹏，李大伟，黄凤山，于 龙，刘 宁，吴云峰

（1.河北北方学院，河北省张家口市 075000；2.解放军总医院第八医学中心脊柱外科，北京市100089）

脊柱结核是最常见的肺外结核之一，约占全身骨关节结核的50%［1］。其中，胸椎结核由于胸廓保护，起病更为隐匿，早期发生轻微椎体破坏时可无明显轴性症状，容易导致诊断延误。当结核病灶持续进展，可导致椎体塌陷、节段后凸、病灶组织进入椎管或形成硬膜外脓肿，相当部分患者在较短时期内出现严重的胸髓压迫症状［2］。在上世纪60年代英国医学研究会的系列研究发现，保守治疗和香港术式可取得相当的临床疗效［3］。随着脊柱外科技术的进步及治疗理念的发展，脊柱结核的手术指征也在不断修正。目前学界主流观点认为，进行性神经功能损害是脊柱结核的绝对手术指征之一［4］。较创伤性脊髓损伤而言，脊柱结核导致的脊髓损伤预后更好，但若诊断治疗延误，仍可引起不可逆的神经损害［5］。目前多数学者认为当神经功能损害进行性加重时，即便血沉无明显下降或化疗时程未满2周，实施手术也利于截瘫早期恢复，避免造成脊髓功能永久性损害［5，6］。胸椎结核伴截瘫患者术后脊髓功能恢复程度受多种因素影响，包括患者年龄、一般情况、术前合并症、脊髓压迫程度、手术时机、手术方式等［7-8］。然而，影响术后脊髓功能恢复的关键因素目前仍缺乏相关临床研究。因此，本研究回顾性收集2014年4月～2019年4月在本院接受手术治疗的胸椎结核伴截瘫患者的临床资料，以探讨影响胸椎结核伴截瘫患者术后脊髓功能恢复程度的关键因素。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）结核病灶位于T1～12椎体或附件，并伴有不同程度截瘫症状；（2）组织病理、分子病理、结核分枝杆菌培养或Xpert MTB/Rif确诊为结核分枝杆菌感染；（3）随访时间≥2年。

排除标准：（1）伴有活动性肺结核，痰涂片抗酸杆菌阳性；（2）合并艾滋病、梅毒等传染性疾病；（3）有精神疾患或其他原因不能配合治疗者；（4）随访资料不全、失访或死亡病例。

1.2 一般资料

检索解放军总医院第八医学中心2014年4月～2019年4月临床诊断为胸椎结核伴截瘫，并经病理学检查或细菌学检查确诊的患者共48例，失访2例，死亡1例，共45例纳入本研究。45例患者，男23例，女22例，平均年龄（57.33±15.12）岁，出现截瘫症状至手术平均（57.51±110.06）d，术前抗结核治疗平均（15.76±4.87）d。通过电子病历系统收集病例资料，随访资料通过门诊随访及电话随访获得。本研究获本院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.3 治疗方案

术前常规应用标准四联抗结核方案（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治疗2～3周，对疑似耐药结核者采用经验性耐药结核治疗方案。术前强化营养支持治疗，尽量纠正贫血及低蛋白血症。患者出现进行性脊髓功能损害表现时，应在全身条件允许及术前5～7 d抗结核药物治疗后，力求尽早手术。

行后正中切口显露病变节段及其上、下各2～3个节段。于病椎上、下各2～3个椎体分别置入椎弓根螺钉，选择病灶破坏相对轻侧安装临时固定棒，切除病椎棘突、椎板及黄韧带，对脊髓背侧进行充分减压。切除相应的2个肋横突关节，神经拉钩保护硬膜囊，显露病变椎间隙，清除脓肿和坏死间盘，向上、下方彻底刮除死骨、肉芽组织，直至新鲜骨组织。交替撑开钉棒系统，矫正后凸畸形，椎体间置入填充自体颗粒骨的钛网，后方对钉棒系统加压，进一步矫正后凸畸形，稳定植骨与钛网。逐层关闭切口［9］。

术后应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，鼓励患者咳嗽咳痰以防止坠积性肺炎。术中获得病灶临床标本进行结核分支杆菌培养、表型药敏试验和Xpert MTB/Rif利福平耐药基因检测，根据药敏结果制定个体化化疗方案，督导下抗结核治疗12～18个月。

1.4 评价指标

记录患者资料，包括年龄、性别、营养状况、术前合并症、合并其他部位结核、病灶部位、受累节段、脊髓压迫程度、术前截瘫症状持续时间、术前美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）神经功能评级、后凸畸形角度、手术时间、术中出血量、后凸矫正率、耐药情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。以神经功能是否完全恢复将患者分为两组，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料比较采用Mann-whitney U检验。以神经功能是否完全恢复的二分变量为因变量，其他因素为自变量，行二元多因素逻辑回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

术后随访 18～48个月，平均（31.80±8.12）个月。至末次随访时，23例神经功能完全恢复（com⁃plete recovery,CR），ASIA评级E级；22例神经功能未完全恢复（incomplete recovery,IR），ASIA评级未达E级。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，38岁，T11/12椎体结核伴截瘫，术前ASIA分级D级，行胸椎后路T11/12肋横突入路病灶清除植骨融合内固定术治疗，术后采用标准化疗方案治疗1年 1a～1c:术前X线片、CT、MRI显示T11/12椎体破坏伴椎旁脓肿形成，脊髓受压，后凸角度30.2° 1d:术后1年随访X线片示后凸角度25°，矫正率17.21% 1e:术后1年矢状位CT重建示植骨融合良好，结核病灶愈合，AISA分级恢复至E级

2.2 神经功能是否完全恢复的单因素分析

两组患者单项因素比较见表1，CR组年龄显著小于IR组（P＜0.05），CR组术前瘫痪时间显著短于IR组（P＜0.05），CR组术前 ASIA分级轻于 IR组（P＜0.05），CR组影像学脊髓压迫程度显著轻于IR组（P＜0.05）。但是，两组患者在性别、瘫痪前病程、累及椎体数、病灶部位、手术时间、出血量、后凸矫正率、耐药结核的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者神经功能是否完全恢复单项因素比较

2.3 二元多因素逻辑回归结果

以神经功能是否完全恢复的二分变量为因变量，其他因素为自变量的多元逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为58.10%，经卡方检验模型有效（P＜0.001）。神经功能不完全恢复的独立危险因素是高龄（P＜0.05）、术前瘫痪时间长 P＜0.05）、ASIA 分级重（P＜0.05）及术前脊髓压迫程度重（P＜0.05）。

表2 是否神经功能完全恢复的多因素逻辑回归分析结果

3 讨论

本研究通过单因素和多因素逻辑回归分析表明，患者年龄、术前截瘫病程、脊髓压迫程度、术前ASIA分级四个因素与胸椎结核伴截瘫术后脊髓损害恢复程度相关。优势比数值显示脊髓压迫程度和患者术前ASIA分级与截瘫恢复程度关联更为显著。

对于脊柱结核合并截瘫患者，多种因素可影响脊髓功能恢复。通常认为，年轻、营养状况良好者，术后脊髓功能预后更佳［10］。Hodgson 等［11，12］研究发现，儿童Pott's病伴截瘫患者的预后要好于成人。上述现象的理论基础或在于年轻患者脊髓血供更好，脊髓对机械性压迫的耐受能力更强。Griffiths等［13，14］在犬脊髓压迫模型中发现，小动脉扩张可代偿或预防机械压迫造成的脊髓缺血。而老年患者多合并动脉粥样硬化，小动脉扩张能力差，从而加重脊髓缺血性损伤的程度。另外，老年患者免疫力低下、合并症多、结核临床表现不典型、起病隐匿，上述临床特点容易导致延误诊断［15］。Kiran 等［16］针对 43 例脊柱结核合并截瘫患者的研究也发现，术后脊髓功能恢复与年龄密切相关，并指出年龄超过50岁是脊髓功能预后不良的预测因素。本研究同样得出截瘫患者术后恢复情况与年龄的相关性。

活动期脊柱结核的早期诊断和及时治疗非常重要，可有效预防脊髓功能受损，最大限度地降低神经系统损害。另外研究发现，与截瘫发展迅速、截瘫病程长的患者相比，渐进性出现截瘫症状、截瘫病程短的患者神经功能预后更好［10］。脊髓受到长期压迫时，会发生神经元坏死、脱髓鞘、轴突变性等不可逆的病理学变化，可能是恢复不良的主要原因［17］。梁道臣等［18］发现，对于脊柱结核并截瘫患者，在进行正规抗结核治疗的3周内实施手术可显著改善预后。Bailey等［19］研究发现，对于截瘫病程超过6个月的脊柱结核患者，66%的患者在抗结核化疗和外科联合治疗下截瘫没有得到改善。然而也有不同意见，Moula、Hodgson 等［11，12］认为截瘫的持续时间似乎对临床结果没有显著影响。本研究根据患者术前截瘫病程，按照超过1个月与未超过1个月进行分组对比，截瘫至手术时间＜1个月行手术治疗的患者21例，恢复至ASIA E级16例，占比76.19%。截瘫至手术时间＞1个月的患者24例，恢复至ASIA E级者7例，占比29.17%。因此作者认为，截瘫症状一旦出现后进行积极的手术干预可取得良好预后，解除病灶对于脊髓的压迫，有利于脊髓功能的恢复，防止出现不可逆性神经损害。

Frankel等［20］分类或ASIA分级被广泛用于脊髓功能损害严重程度的评估，脊髓功能损伤是目前评估截瘫恢复的重要指标。Kiran等［16］也发现在出院时仅有20% Frankel A/B级截瘫患者改善到Frankel D/E级，而78.5%的Frankel C级患者可改善到Frankel D/E级。本研究采用ASIA分级评估术前及术后脊髓功能损害程度，术前ASIA分级越接近E级，术后脊髓功能恢复及完全恢复的占比越高。

脊柱结核的神经系统并发症是由脓肿、肉芽组织、干酪样物质、死骨碎片和/或脊柱机械性不稳定对脊髓的外来压迫所致，较脊柱创伤所致截瘫的骨性压迫更为柔和。脊髓的内在变化包括脊髓水肿、脊髓软化、脊髓萎缩、感染直接累及脑膜或脊髓，以及罕见的感染性脊髓血管血栓形成或动脉炎［10］。由于椎管狭窄的解剖特点，颈胸交界区和上胸椎结核伴截瘫患者的神经恢复较差。Jain等［10］分析了43例伴神经系统并发症脊柱结核患者的MRI结果，并将其与疾病的临床表现进行了关联，发现脊髓体积无明显压缩、单纯伴水肿或脊髓炎的患者，其神经功能恢复良好。病灶清除及神经减压手术可快速清除致压物，有助于神经功能恢复，因而对于此类合并截瘫的脊柱结核多主张行手术治疗。Gupta等［21］发现硬膜外脓肿大小是神经功能恢复不良的预后因素。本组45例患者，脊髓压迫重度患者18例，恢复至ASIA E级5例，占比27.78%。脊髓压迫程度轻、中度27例，恢复至ASIA E级18例，占比66.67%。因此可以发现随着脊髓压迫程度的加重，术后神经功能的恢复越差。

综上所述，胸椎结核伴截瘫患者术后恢复存在差异，年龄、病程、术前AISAI分级、术前后凸畸形角度、术后后凸角度、累及椎体数、结核菌耐药等因素对于神经功能的恢复有着密不可分的相关性。年龄越小、术前截瘫病程越短、脊髓压迫程度越轻、术前ASIA分级越接近E级，则术后脊髓功能预后越好。另外，本研究耐药结核患者比例较少，无法明确耐药结核与术后截瘫恢复的关联，有待进一步研究。