肢体隔离热灌注化疗治疗恶性黑色素瘤局部临床疗效的影响因素分析

齐江华 梁福东 刘利兵 李儒家 梁鹏

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

恶性黑色素瘤目前发病人数每年以3%～5%的增速增长，成为全球增速最快的恶性肿瘤，其发病率占皮肤肿瘤第三位［1］。依据国内外恶性黑色素瘤治疗指南指导原则，主要治疗方法是依据肿瘤临床分期选择手术切除病灶并联合相关药物治疗［2］。由于恶性黑色素瘤恶性程度极高，易早期转移，预后差，患者长期生存率低，局部手术切除及药物治疗往往难以起到理想的临床效果［3］。目前国际上对部分恶性黑色素瘤患者行肢体隔离热灌注化疗术（hyperthermic isolated limb perfusion，HILP），取得了良好的临床效果，并已写入恶性黑色素瘤治疗指南之中［4］。尽管HILP在治疗恶性黑色素瘤方面取得了理想的临床疗效，但由于这种手术操作流程复杂，环节多，对术者的手术技巧有较高的要求，目前开展这项手术的国家和地区并不多，并且临床疗效受到多种因素的影响，针对其临床效果尤其是肿瘤病灶局部治疗效果的研究并不多见［5］。本研究针对我科多年HILP患者病历资料及治疗经验，统计患者年龄、性别、灌注温度、药物种类等因素，分析其对患者局部肿瘤病灶疗效及肿瘤细胞坏死率的作用效果，作为患者治疗方案选择及判断临床预后的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2002年1月至2020年6月我院治疗及随访病历资料相对完整行HILP的恶性黑色素瘤患者97例。其中男性59例，女性38例；年龄45～72岁，中位年龄65岁；TNM分期为Ⅱa期20例，Ⅱb期41例，Ⅱc期36例。将选取的患者按年龄分为高（＞60岁，16例），中（50～60岁，54例），低（＜50岁，27例）三组；按性别分为男（59例）、女（38例）两组；灌注温度分为低温（＜40℃，28例）、高温（40℃～42℃，50例）和超高温（＞42℃，19例）三组。按灌注药物分为达卡巴嗪（16例）和顺铂（81例）两组。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：1○年龄20～75岁，男女不限；2○患者经病理组织学活检确诊为恶性黑色素瘤；3○恶性黑色素瘤原发病灶位于四肢，相关辅助检查证实肿瘤没有出现远处脏器的转移，即使有区域淋巴结转移，可通过手术能完全切除病灶。4○在实施HILP前未经行其他诸如化疗、放疗及原发病灶切除等治疗5○心功能正常，无凝血机制异常，无其他手术禁忌证；6○患者有强烈的保肢愿望；7○患者及家属签署知情同意书及手术知情同意书后入组。排除标准：1○不能耐受全身麻醉或较大手术者；2○有出血倾向合并腋窝或腹股沟区感染者；3○心、肺、肝、肾等脏器有严重实质性功能障碍者；4○患者无保肢愿望、不愿入组及失访的病例。

1.3 观察指标疗效依据观察肿瘤局部临床效果和检测术后肿瘤组织细胞坏死率，评定标准依据2013年版RECIST 1.1［6］。肿瘤局部临床效果分为显效、有效、无效。其中显效指肢体局部肿瘤病灶在经过治疗后出现瘤体缩小、局部溃疡渗出减少、皮肤变得干燥甚至瘤体结痂脱落等。有效指经过治疗后并未出现瘤体缩小、脱落等，仅有局部溃疡渗出减少、皮肤变得干燥等。无效指肿瘤没有明显变化或者肿瘤出现局部进展等。肿瘤组织细胞坏死依据术后病理切片检测，分为显效，有效、无效［7］。其中显效指肿瘤细胞坏死率大于90%，有效指肿瘤细胞坏死率90%～50%，无效指肿瘤细胞坏死率小于50%。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0进行统计分析，两组等级资料的比较应用Wilcoxon秩和检验，多组等级资料的比较应用Kruskal-Wallis法秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 整体疗效情况97例患者中未发生严重的致死性手术并发症。肿瘤局部临床效果显效67例（69.1%），20例患者有效（20.6%），无效患者10例（10.3%）。所有患者中，病理检查肿瘤细胞坏死效显效50例（51.6%），28例（28.8%）患者有效，19例（19.6%）患者无效。

2.2 不同年龄患者肿瘤局部临床效果及肿瘤细胞坏死率比较随着年龄的增加，患者治疗效果逐渐变差。高龄患者肿瘤局部临床效果较低龄患者差（χ2=26.593，P＜0.05）。见表1。高龄患者肿瘤组织细胞坏死率较低龄患者更低（χ2=16.789，P＜0.05）。见表2。

2.3 不同性别患者肿瘤局部临床效果及肿瘤细胞坏死率比较不同性别患者接受HILP后肿瘤病灶局部临床效果无统计学差异（W=1806.5，P＞0.05）。见表3。病理组织检测肿瘤细胞的坏死率存在差异，即女性患者的治疗局部肿瘤细胞坏死率更高（W=1568.5，P＜0.05）。见表4。

表1 不同年龄患者肿瘤局部临床效果（例）

表2 不同年龄患者肿瘤细胞坏死率（例）

表3 不同性别患者肿瘤局部临床效果（例）

表4 不同性别患者肿瘤细胞坏死率（例）

2.4 不同灌注温度肿瘤局部临床效果及肿瘤细胞坏死率比较随着灌注温度升高，肿瘤病灶局部临床效果逐渐增加（χ2=20.157，P＜0.05）。见表5。并且检测肿瘤组织细胞的坏死率发现，温度越高，肿瘤细胞坏死率越高（χ2=20.255，P＜0.05）。见表6。

2.5 不同灌注药物肿瘤局部临床效果及肿瘤细胞坏死率比较不同的灌注药物，对患者肿瘤病灶局部临床效果不同，顺铂的疗效优于达卡巴嗪（W=500.5，P＜0.05）。见表7。然而在肿瘤细胞坏死率的作用中，两种药物无明显统计学差异（W=613.5，P＞0.05）。见表8。

表5 不同灌注温度肿瘤局部临床效果（例）

表6 不同灌注温度肿瘤细胞坏死率（例）

表7 不同灌注药物对肿瘤局部临床效果（例）

表8 不同灌注药物对肿瘤细胞坏死率（例）

3 讨论

HILP与传统全身系统性化疗相比，可以对恶性黑色素瘤起到良好的控制及治疗效果。这项技术的应用使得许多患者得到了保肢治疗，作为治疗肢体恶性黑色素瘤的疗效得到全世界的认可［8］。我科室目前已开展HILP多年，前期研究显示，HILP的临床疗效，对患者总生存期及无疾病进展生存期的治疗效果与国际相当［9-10］。本研究显示在肿瘤局部疗效和肿瘤细胞坏死率方面，整体疗效显著。

HILP的临床疗效受到多种因素的影响，已有相关国际机构研究显示，患者性别、灌注使用的药物及灌注时的温度等因素在治疗临床疗效方面的影响［11］。本研究结果显示，治疗过程中年龄、性别、不同药物及不同灌注温度对肿瘤局部临床疗效有不同程度的影响。尽管不同性别患者接受肢体隔离热灌注化疗术后肿瘤病灶局部临床效果无统计学差异，然而病理组织检测肿瘤细胞的坏死率存在差异，即女性患者的治疗局部肿瘤细胞坏死率更高。而且前期研究发现，接受HILP患者中，相关局部毒副反应及全身化疗副作用有性别差异［12］，我们分析，可能与肢体脂肪含量比例在不同性别不同有关。不同性别患者的体脂含量的差异，相同灌注温度对于局部机体的生物学效果不同，因为脂肪组织的血管含量比肌肉少，相同的治疗温度下及相同剂量治疗药物作用下，具有较大比例的脂肪组织的肢体则更多的药物将进入肌肉组织，这导致更高的毒性及肿瘤组织细胞坏死率。

由于HILP在实行过程中，涉及多个方面的参数选择。本研究结果显示，随着年龄的增加，患者肿瘤局部治疗效果逐渐变差，年龄和肿瘤病灶局部疗效呈负相关，术后病理检测肿瘤细胞坏死率也存在相同的趋势，原因可能是随着患者年龄的增大，身体条件变差，所能耐受的灌注温度和使用的灌注药物剂量逐渐变小。在实际临床工作中，在患者的选择上考虑到相关手术风险及并发症，一般对于大于70岁的高龄患者持谨慎态度［13］。考虑到手术的安全性，在高龄患者中手术的参数会适当地调整。对于高龄患者这一手术的相关病例较少，临床经验欠缺，这一方面的问题本研究团队在后续的工作中会做进一步的详细分析研究。尽管在选择灌注温度这个参数时，国际上有很多的争议，国外不同的治疗机构所设定的治疗温度不尽相同［14-15］。目前主要集中于低温水平和高温水平，很少有机构采用超高温水平，主要是相关的并发症较多。随着温度的增高，其治疗临床效果越明显，但是由于难以接受的截肢等相关严重并发症，国外并不建议采用超高温治疗［16］。本研究结果显示，超高温、高温治疗局部疗效明显优于低温组，超高温及高温治疗较易出现肢体细胞毒性损伤，而且在持续时间上前者较后者更长。由于相关手术方式不断改进，在术后常规进行患肢的持续降温，其所表现出来的毒性及副作用的程度是可以接受的。

根据国外的相关研究报道，多种药物可选择适用于HILP［17，18］。目前临床主要采用顺铂、TNF、美法仑或这几种药物的联合使用。其中马法兰和肿瘤坏死因子的疗效较好，并得到广泛的使用与研究［11］。由于马法兰在我国并未上市，肿瘤坏死因子价格较昂贵，难以被患者接受等原因，这两种药物早期并没有在手术治疗中得到应用。最开始所选择的药物是恶性黑色素瘤一线抗肿瘤药物达卡巴嗪（DTIC），由于DTIC的耐热性较差，后来在药物使用上选择药物顺铂（DDP）作为灌注药物。本研究显示，DDP治疗肿瘤局部临床效果优于药物DTIC，然而在肿瘤细胞坏死率方面没有明显差异，分析原因可能和不同药物的杀伤肿瘤细胞的原理不同有关。在相关课题研究支持下，从2013年开始，我科在肢体隔离热灌注化疗的实施中，开始实验性使用肿瘤坏死因子作为灌注化疗药物，相关研究数据正在统计分析中。初步显示其治疗效果更佳。随着抗肿瘤药物的研究，新药物不断推出，希望在将来的治疗中尝试不同的药物，最终选择疗效最佳、毒副反应最小、患者经济能力可接受的抗肿瘤药物。

总之，HILP治疗恶性黑色素瘤的疗效显著，其治疗局部病灶疗效及全身综合疗效受到多种因素的影响，除了患者本身的自身条件，治疗过程中使用的药物以及灌注温度等外，还有许多其他我们并未研究的因素，诸如患者肿瘤的病理亚型、组织浸润程度、肿瘤更细致的分期以及在基因和分子生物学方面的差异等，这些问题有待进一步研究。依据目前的研究结果，我们不断改进肢体隔离热灌注化疗术后手术操作参数及流程，提高治疗疗效，降低治疗后的毒副反应。在将来我们会进一步研究相关局部疗效的影响因素，为更好地治疗效果及最低的毒副反应提供依据。