脑梗康复汤重用黄芪治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中急性期疗效观察

梁创雄

（桂平市中医医院，广西桂平537200）

缺血性脑卒中是中老年的常见病、多发病之一，中医认为常由气血紊乱导致风、火、痰、瘀、虚等引发脑脉痹阻，脑髓受损，临证又以气虚血瘀型最多见。目前中西医治疗均可在一定程度上缓解卒中临床症状，但仍未根本改变卒中发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及并发症多的现状。笔者以脑梗康复汤重用黄芪治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中急性期60例，获得显著疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料120例气虚血瘀型缺血性脑卒中急性期病例均为2018年1月至2020年1月桂平市中医医院住院患者，采用随机数字表法分为2组各60例，治疗 组 男32例，女28例；年龄44～85（68.97±10.66）岁；病程1～13（3.85±1.96）天；基础病：高血压病41例，糖尿病13例，冠心病8例；病灶位置：基底节区32例，放射冠区4例，半卵圆区11例，额顶枕颞叶3例，丘脑4例，脑干4例，外囊1例，内囊1例；病情分级［1］：轻型16例，中型29例，重型15例。对照组男37例，女23例；年龄39～94（68.72±11.41）岁；病程1～10（3.70±1.82）天；基础病：高血压病36例，糖尿病11例，冠心病5例；病灶位置：基底节区29例，放射冠区2例，半卵圆区10例，额顶枕颞叶6例，小脑2例，丘脑7例，脑干3例，外囊1例；病情分级：轻型20例，中型27例，重型13例。两组性别、年龄、病程、基础病、病灶位置、病情分级等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［2］中缺血性脑卒中的诊断标准。病情分型按照1995年第四届全国脑血管会议制订的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［1］进行评分：0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。中医辨证参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［3］中气虚血瘀型中风的辨证标准：面色淡白，身倦乏力，少气懒言，面色晦滞，疼痛如刺，拒按不移，舌紫暗，脉沉涩。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准和辨证标准；②年龄39～95岁；③经CT或MRI检查确诊为缺血性脑卒中；④病情处于急性期；⑤患者或家属签署重用黄芪知情同意书。

1.4 排除标准①出血性脑卒中；②短暂性脑缺血发作；③合并脑外伤、脑肿瘤；④合并严重心、肝、肾及血液系统疾病；⑤精神异常或神智障碍；⑥同时参与其他临床试验。

1.5 脱落病例标准①发生严重不良反应或其他意外事件，不宜继续接受治疗者；②病情恶化，有可能发生危险而必须采取紧急措施者；③违背试验方案（包括依从性差不配合治疗）而影响结果判断者；④自行退出、失访者。

2 治疗方法

2.1 对照组予西医常规治疗，如生命体征监测、脱水降颅压、改善脑循环及脑代谢、治疗合并病等对症支持治疗。

2.2 治疗组在对照组治疗基础上加服脑梗康复汤并重用黄芪，处方：黄芪120～240 g，当归12 g，赤芍15 g，川芎10 g，丹参15 g，三七10 g，水蛭5 g，淫羊藿15 g，生地黄15～30 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，葛根30 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，石菖蒲10 g，生石膏30～90 g。每日1剂，水煎，头煎取汁后马上加水进行二煎，最后将2次煎取的药液混在一起煎煮，浓缩取汁500 ml，分2次口服。黄芪根据患者肢体乏力程度及四诊情况确定用量，起始用量30～60 g，根据患者服药反应逐渐加量，每日加量30～60 g。黄芪加量后最常见如下情况：①内热加重，口干口渴或者面红明显，加知母、天花粉、芦根、玄参清除内热；②耳鸣明显，加磁石、龟板，必要时加龙骨、牡蛎滋阴潜阳；③血压明显升高，酌加降压药维持血压稳定。如出现上述3种情况经对症处理后患者仍难以耐受，则停止加量，而选用患者能耐受的最高黄芪剂量。随症加味：伴口干、口苦、眩晕者加地龙、钩藤、石决明；伴口眼歪斜者加白附子、僵蚕、全蝎、蜈蚣；便秘者加白芍、决明子；伴言语不利者加远志、蝉蜕；伴肢体麻痹者加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇。补肾药依据患者肾阴阳虚损程度调整滋阴药与补阳药的比重。

两组疗程均为3周。

3 疗效观察

3.1 疗效标准参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评分标准》［1］进行神经功能缺损程度评分、日常生活能力评分并拟定疗效标准。基本治愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损程度评分减少＜18%或增加。

3.2 统计学方法采取统计学软件SPSS 21.0分析数据，计数资料以例（%）表示，采取卡方检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采取t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1 病例脱落情况在治疗过程中治疗组与对照组各脱落2例，均为合并症冠心病加重脱落，两组共完成病例116例，治疗组与对照组各58例。

3.3.2 两组疗效比较治疗组总有效率为93.10%，对照组为63.79%，两组比较有显著性差异（P＜0.01）。见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

3.3.3 两组治疗前后神经功能缺损程度评分和日常生活能力评分比较两组治疗后神经功能缺损程度评分均低于治疗前（P＜0.01或P＜0.05），日常生活能力评分均升高（P＜0.01）；两组治疗后组间比较，治疗组神经功能缺损程度评分降低更明显（P＜0.01），日常生活能力评分升高更显著（P＜0.01），见表2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损程度评分和日常生活能力评分比较 （分，x±s）

3.3.4 两组不良反应情况治疗组在治疗过程中因黄芪用量增加出现口干、口渴、血压升高、头晕头痛、面红、耳鸣等，经降低黄芪用量及对症处理，患者不良反应均消失；对照组无明显不良反应。疗程结束时，两组均无其它不良事件发生，复查患者肝肾功能和心肌酶、血尿常规均未见明显异常。

4 讨论

综观古今中医，对气虚血瘀型缺血性脑卒中的治疗均以补气活血、祛瘀通络为主，经典方药为补阳还五汤，虽然取得了一定效果，但未能取得突破性的进展，分析原因是多方面的。首先，缺血性脑卒中的发生、发展是多种致病因素相互作用的结果，不同阶段虽然表现为某一证型为主，但其他病因病机同样存在，只是不占主要矛盾而已，如气虚血瘀型亦同时存在内热、肾虚、痰饮内停、经络闭塞等病因病机，补阳还五汤单纯补气活血，不兼顾其他病因病机，是疗效不显著的原因之一。另外，在应用黄芪时，每日剂量均以120 g封顶，并非常规的大规模“重用黄芪”，故未能取得突破性疗效，论及缘由，一方面医者未能合理有效地应用其他中药消除“重用黄芪”的副作用，导致患者不能耐受而停药；另一方面，医者对重用黄芪的安全性还有顾虑，其实古今医家均有超大剂量重用黄芪治疗中风的经验，如清代王清任制定补阳还五汤［4］中的黄芪用量为一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两，相当于现在的240 g；史锁芳教授运用生、炙黄芪联合至300 g配伍其他中药治疗长期卧床合并肺部感染、中风后遗症，疗效显著［5］；仝小林院士应用黄芪治疗痿证时常用量为100～120 g，最大用至500 g［6］。黄芪性微温，无毒，刘阳等［7］通过对80只Wistar大鼠随机分为高（180 g/kg）、中（90 g/kg）、低（45 g/kg）剂量组和对照组，给大鼠连续灌服黄芪煎剂90 d进行观察，证实黄芪长期用药对大鼠无明显毒性，可较大剂量长期服用。

本研究创制脑梗康复汤并重用黄芪治疗气虚血瘀型为主的缺血性脑卒中，除重用黄芪大补元气外，还针对并发的病因病机而兼顾应用活血、补肾、清热、化痰利水等中药治疗，且能有效地消除“重用黄芪”的副作用。方中君药黄芪重用大补元气；臣药当归、川芎、丹参、三七、赤芍、水蛭活血祛瘀，当归并补血；佐使药熟地黄、女贞子、枸杞子大补肾阴并潜肾阳，防止重用黄芪引拔肾阳上升头面，生石膏清除重用黄芪带来的温热，石菖蒲开脑窍化水湿并引药力入脑，淫羊藿、桑寄生补肾阳并引药力入腰部，葛根通脑络并引药力入上肢，牛膝引脑内瘀血水湿下行从小便而出，并引药力到下肢。现代药理研究证实，黄芪具有促进脑损伤血管生成和神经功能恢复的作用［8］，张梅等［9］研究了黄芪对脑缺血后神经细胞凋亡相关基因表达的影响，发现黄芪具有促进神经发育与再生的功能，徐敏嫦［10］研究发现中风患者临床症状的改善程度和黄芪的使用剂量呈正相关。当归、川芎、赤芍、丹参、三七、水蛭等能够抑制血小板聚集，增强纤维蛋白的溶解，降低血液黏稠度，增加脑血流量，改善微循坏，具有很强的抗栓溶栓作用［11］。淫羊藿有强肾壮骨生髓的作用，具有较好的促神经再生作用［12］。石菖蒲可明显改善脑水肿、提高血脑屏障通透性和药物浓度、益智，对中枢神经有兴奋及抑制双重作用［13］。葛根具有直接扩张脑血管、增加脑血流量及保护脑神经的作用等［14］。本研究所用脑梗康复汤补气功效强大，力专效宏，活血通经，抗凝溶栓，重用黄芪，能快速促进脑神经发育与再生、偏瘫肢体快速恢复功能。

本临床观察结果表明，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01），神经功能缺损程度评分、日常生活能力评分均较对照组显著改善（P＜0.01），说明脑梗康复汤重用黄芪治疗能有效改善气虚血瘀型缺血性脑卒中急性期患者的临床症状，促进神经功能的恢复和提高日常生活能力，疗效显著。