探讨大柴胡汤方证及临床应用

文/王居新，李婷

大柴胡汤在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载，是仲景有名的方剂之一。因为临床运用范围广泛，而且疗效显著，为历代医家所推崇。全方由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣8味药物组成，以和解为主而兼有泻下，主治少阳病未解、而邪已入阳明经之合病，既不悖于少阳禁下的原则，又使少阳、阳明之邪得以双解。但对于大柴胡汤证的认识，由于原文中的“下”字[1]和大黄的有无[2]，导致对大柴胡汤的证治特点产生了分歧与争论。笔者收集整理了近几年来关于大柴胡汤证临床应用及理论探讨的研究报道，并结合自己的理解及经验，对大柴胡汤方证及临床应用进行简要论述。

1 原文解析

《伤寒论》《金匮要略》中共有4条大柴胡汤原文，分别见于《伤寒论》的第103条、136条、165条和《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇中的一条。现分别予以论述。

第一条（原文第103条）：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”此条是讲误下后形成的大柴胡汤证。太阳表证已罢，邪入少阳，汗、吐、下三法均属于禁忌，不能用之，故当以和解治之，现在反而“二三下之”，明显是误治。所幸的是患者正气尚能抵抗，未因误下而发生变证，柴胡证仍在，故遵从《伤寒论》第101 条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，仍然给予小柴胡汤治之。然而服药以后，不但没有“蒸蒸而振……发热汗出而解”之象，反而见到“呕不止，心下急，郁郁微烦”，为什么呢？我们知道，小柴胡汤证本身有胆胃不和，因胆热犯胃而致胃气逆而上行，故见心烦、喜呕，而这里“呕不止”提示症状比小柴胡汤证要重，因为叠加了一定程度的阳明腑实证，所以“呕不止”。“郁郁”是一种持续貌，说明这种心烦比小柴胡汤证的心烦重。心下、胸胁、包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，说明胃脘气机阻滞更重了。所以病重药轻，用小柴胡汤不但未能使邪去病愈，反而激惹了邪气，使症状加重。所以合用通腑泻热之品、选择大柴胡汤则更为适宜。

第二条（原文第163条）：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此条论述的是大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别。“伤寒十余日，热结在里”说明二者病机有相同的地方，即伤寒多日还未渐愈、表邪入里化热。“热结在里，复见往来寒热”，说明邪在阳明及少阳，正是大柴胡汤证之热型；“但结胸，无大热者”则指结胸证虽然有发热，但热不甚，故往往表现为低热，其证虽然也有热结在里之病机，但与热邪相结的为水饮，是有形之邪，大柴胡汤证则是少阳胆腑为无形的热邪郁遏；二者均有心下满而痛，但大柴胡汤并无按之石硬，而大陷胸汤证则按之石硬。所以，二者虽然在病因、症状上有相似之处，但病机、病性、病位均存在着明显的不同。

第三条（原文第165条）：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”此条论述太阳表证已解，但是病情已发生转变，那么该如何诊治呢？应当根据其症状而定。呕吐、发热本是少阳证的特点，现舍小柴胡汤不用而选大柴胡汤，为什么？笔者认为是因为“心中痞硬”与“下利”这两个证候。对于此，笔者是根据成无己的注释“呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也”，认为本条文论述兼有阳明腑实证，故宜大柴胡汤。

第四条原文记载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中，原文曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”对于本条笔者认为辨证的关键是“按之心下满痛”。所谓“心下”，是指胃脘部，也可连及两胁及胸膈，但是均归于中焦。此处“心下满痛者”说明本证的病位偏于上，区别于病位偏于下的腹部满痛。“此为实也”并非指症状而言，旨在说明本证病性属实非虚，这一点可以从同篇的第二条“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为

实”得以验证。正如《金匮要略心典》所云：“按之而满痛者，为有形之实邪。实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡”。

2 论方中大黄之有无

《本草经集注》记载：“大黄味苦，寒、大寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃……安和五脏，……女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结”,具有活血化瘀、通下、泻火、攻积、解毒之功效，被称之为“将军之官”，既可去有形之实邪，亦可治无形之热邪。大黄的存在与否能影响大柴胡汤的证治特点，因此成为历年来医家们争论的焦点之一[2]。现笔者主要从大黄的功效谈谈自己的看法。

根据第103条原文，太阳病已经“过经”十余天，虽然经过多次误治，但是“柴胡证仍在”，可先予小柴胡汤；若药后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出”则为愈；但若药后“呕不止，心下急，郁郁微烦”则当予大柴胡汤，因为此时用小柴胡显然病重药轻、药不胜病，恰好也说明小柴胡汤证相比，虽然大柴胡汤同样是属于少阳证，但是治疗的是少阳重证。而大黄的用意，需回到阳明病提纲之本意。正如杜雨茂教授所说：“胃家实的‘实’指病邪盛实，燥热内炽之意。”[3]如白虎汤证无形邪热之弥漫，属于“胃家实”；栀子豉汤证所论述的热郁胸膈，并未与有形之热邪相结，亦属于“胃家实”。若将“胃家实”仅仅理解为大便实，岂不局限？可见，邪热内盛皆属于实。所以笔者认为：大黄之用在于“实”，并非尽在攻下燥屎，而有泻瘀、泻火、活血、消痞等功效。而且仲景组方时用法不同则功用不同——“欲其轻清者，大黄渍之可也；欲其峻下者，大黄后下方可；欲其和缓者，大黄同煎即可。”[4]大柴胡汤中配伍大黄不仅可以清泄实热，又能活血祛瘀，与柴胡配伍“推陈致新”以去实痛。如此理解，则大柴胡汤中有大黄的论据更为充分，其配伍大黄的意义更加清晰。

很多医家因为原文中有“下之则愈”，则认为大黄是为了通腑泻下。对于“下”字，如同阴阳，笔者认为是与小柴胡汤中的“和”字相对而言，正如《伤寒附翼·大柴胡汤》中言“大柴胡主降气，小柴胡主调气”， 大柴胡汤是“半表半里气分之下剂”，此是相对之意，正如《医宗金鉴》中记载∶“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实，芍药者，仍解其外以和其内也……斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”

3 方义解析

3.1 从组方角度来分析大柴胡汤

细审大柴胡汤组方，不难看出，是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。不少医家理解，大黄与枳实的配伍与大承气汤意义相同，是为了通泻阳明的腑实。但是如果换一种角度看呢？这新加的三味药其实蕴含着四逆散与枳实芍药散[5]。前者与大柴胡汤证都有下利，后者与大柴胡汤证都有烦，但就病机而言，四逆散以治气郁为主，枳实芍药散以治血瘀为主，所以大柴胡汤证除了同时有小柴胡汤证的枢机不利外，还有气血的运行不畅。

3.2 从药物的配伍来分析大柴胡汤

柴胡乃手足少阳厥阴四经的引经药，其味苦、其微寒，质地轻清，善于宣透，故方中重用柴胡为君药，既泄少阳之邪热，又解厥阴之郁阳。黄芩也是苦寒药，但质地气味较重，可以用来清少阳胆腑之郁火。枳实行气、泄热、破结。大黄苦寒，功专于荡涤，既可泄有形之积滞，又可泻热逐瘀、活血通络。芍药味酸、性寒而收敛，故可以养血柔肝，益阴和营，而且可以缓急止痛。它与柴胡一出一入，体用并调，可条达肝气，敛阴和阳，使柴胡升散而无耗阴伤血之弊[6]。半夏和胃降逆，生姜温中止呕，二者相伍，一则调理脾胃、降逆止呕，二则佐柴胡、黄芩疏郁以逐邪，三则解大枣之腻滞、畅调三焦之气机。大枣味甘色赤，与柴胡、黄芩相配，可抑制其苦寒之性，防伤脾胃之气；与芍药合用，甘则缓急止痛；与生姜合用，则能滋津液、调和营卫。全方药虽八味，但相辅相成，寒热并用，攻补兼施，少阳阳明合病同治，既考虑到胆胃不和，又兼顾胃肠有腑实。体现了和解及攻下两法的结合运用，但以和解少阳为主、泻下之力较缓[1]。

4 临床运用要点

4.1 审查病机

为什么说大柴胡汤病机的关键是少阳兼阳明里热证？首先从药物的剂量来看：柴胡半斤，大黄二两，柴胡的用量远远大于大黄；其次从药物的功效来看，柴胡以疏肝解郁、和解少阳为主，大黄以泻热通腑为辅，所以该方药的功用是以和解少阳为主。而少阳证的主要证候是：往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕；阳明证则是阳明腑实初起。所以临床上，只要有少阳证的任何证候，并加上胃脘痞满或硬痛、或便秘、或下利黄臭污浊、或泻而不爽等症即可选择该方。

4.2 主抓腹证

对于大柴胡汤的腹证，《伤寒论》中描述是“心下痞硬”、“心下急”；《金匮要略》中的描述则是“按之心下满痛”。由此可见，大柴胡汤的腹证应该是“心下痞硬满痛”。临床选用时可参考黄煌教授对大柴胡汤的解读[7]：“本证以腹部肥胖者多见，可不必拘于胖瘦，但必须有‘心下痞满硬痛’的腹征”，也就是说虽然肥胖的人腹部按之厚实而不松软，瘦弱的人按之则腹直肌拘急紧张，而用力按压时二者均有抵抗感并且疼痛。

4.3 重视体质

黄煌教授重视体质辨证，对临床选证用方大有帮助。他认为大柴胡汤证的患者性格偏于内向，喜欢静，痛阈比较低，对于外界的刺激感受性强、而适应性差，情绪容易紧张、焦虑，睡眠、饮食等则容易受外界的影响而变化，肩颈部常有酸重、拘挛感，肌肉也容易紧张，不爱出汗。望诊时可见患者皮肤颜色偏黑，皮肤较干燥，四方脸型，嘴型比较开阔，嘴唇则较厚，唇色暗红，颈部粗短，肌肉紧张度较高，体格较为壮实，上腹角偏宽[7]。虚寒型体质则不能运用。

5 验案举隅

[医案1]

患者田某，女性，43岁。2017年7月16日初诊。患者10天前因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌，经抢救后脱险，自此10余天来，每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适，心烦，焦虑，易怒。在市某医院诊为胆囊炎、心血管神经症，口服多种药物无效。就诊时症见：精神差，心慌，胸胁及上腹部胀满，不时嗳气，口干苦，心烦甚，纳可，眠差，大便干结，小便黄。舌红，脉黄腻，脉弦细。既往：胆囊炎史5年。证属少阳、阳明合病。选方以大柴胡汤合栀子厚朴汤加减，用药如下：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g，黄芩、生大黄后下、白芍、栀子、郁金各15g，红枣掰开9枚。3剂，日1剂、分2次服。

2017年7月19日二诊。患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅，上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒，上方生大黄减至9g，继服3剂，诸症消失。

按：患者因外感发热出现输液反应，致使邪入少阳，郁火内炽，又犯阳明，邪热扰胸，浊气滞腑，热壅气滞而致。证属少阳枢机不利、阳明气滞热结，兼邪热扰胸，治疗主要在于宣展枢机、通下阳明兼以清热除烦。故予大柴胡汤和解少阳，清泄郁热，利气消痞，通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦，行气除满。二方相合，则郁热得以疏解，气机得以畅达，积滞得以通下，诸症得除。方中郁金有活血止痛、行气解郁的作用，为血中气药，可以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。

[医案2]

患者李某，男性，52岁。2018年6月5日初诊。患者一月前无明显诱因出现胸闷、气短、乏力，曾于我院门诊就诊，检查未见异常。予以健脾化湿中汤药口服，效果不明显。既往：高血压病史10余年，平素口服缬沙坦片及氨氯地平治疗，血压控制好；高脂血症病史5年；冠心病病史1年，曾在北京安贞医院植入支架1枚。就诊时症见：口干，偶有口苦，头晕，胸闷、气短，纳差，时有腹胀，大便日一次，粘腻不爽。腹诊：上腹部按之偏硬，压痛。口唇暗，舌暗红，苔白厚腻，脉弦。辨为少阳阳明合病、兼有血瘀。予以大柴胡汤、四妙散合抵挡汤加减。用药如下：柴胡30g，黄芩10g，法半夏12g，生姜15g，枳实12g，大枣15g，赤芍15g，大黄6g，苍术15g，生薏苡仁30g，川牛膝30g，黄柏12g，水蛭12g。中药颗粒，七付水冲服，日一剂。

2018年6月12日二诊。患者诉胸闷、气短明显好转，无头晕，纳好，大便日一次，成形，原方加减继续调理二周诸症消失。

按：患者胸闷、气短，头晕，口干，偶有口苦，考虑少阳郁热、枢机不利，到底选用大柴胡汤与小柴胡汤？大柴胡汤，为仲景群方中开郁泄火之第一方，既能疏通肝胆之郁，又能泻阳明之腑实，既可以治疗气分，又可以调理血分。大黄配枳实，以泻阳明实热；芍药配大黄，一酸苦，一涌泄，能于土中伐木，又能平肝胆之火逆；枳实配芍药，暗合枳实芍药散之意，既能破气，又能和血。不但治肝胆疾患，也可治五脏六腑之郁滞。可见，“按之心下满痛”为大柴胡汤选方辨证的关键，用之则效捷。

6 结语

虽然《伤寒论》将大柴胡汤归于“少阳病脉证并治”，其实质是气机郁滞过甚，病本在肝胆，病标在脾胃，亦可兼及五脏，病性属实[1]。临床用于治疗少阳郁热、气机不利、而兼有阳明里实的证候疗效确切。辨证上有学者抓病机，也有学者抓腹证、抓体质来辨证。现代医学用于治疗多种消化系病症，如胆囊炎、结石症、胰腺炎、肝炎、胃肠炎等，尤其在多种急腹症治疗上面疗效更加突出[6]。

目前关于大柴胡汤临床使用的文献报道中，缺少药物剂量与疗效之间量效关系的研究，临床用药缺乏客观化指标[8]。故今后应借助现代科研手段，对于挖掘、整理、继承传统医学将起到积极的示范作用，有利于将经方推广走向世界。