公立医院下属经营机构监管工作现状、问题及对策研究——基于问卷调查的分析

张祎欢，萧 潇，张庆余

（首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730）

公立医院下属经营机构是国有资产的重要组成部分。北京市医院管理局在2016 年出台的《市属医院下属经营机构监督管理办法（试行）》（京医管财〔2016〕81 号）规定，医院下属经营机构，指由医院直接或间接出资设立的各类公司制企业和非公司制企业。但受历史原因影响，很大一部分医院下属经营机构游离于医院管理之外，或者未得到医院有效的管理和控制，造成了国有资产的流失。本文基于108 家公立医院对下属经营机构监管的实施及效果调查，总结监管工作中存在的问题，并着眼于国有资产管理，明确医院对下属经营机构的管理职责，探讨建立更加符合医院实际情况的下属经营机构监管模式，保证国有资产保值增值，促进医院下属经营机构可持续健康发展。

1 监管的现状

1.1 医院基本情况

所调查108 家公立医院中，有47 家医院设立下属经营机构。从地理位置上看，北京地区21 家，占全部调查医院数量近一半，具有一定地域性。在规模和级别方面，设立有下属经营机构的医院均为三级医院，行政隶属关系上看均为市级及以上医院，下属经营机构与医院级别、规模等因素有一定相关性，大型综合性医院设立下属经营机构的可能性较大。所调查下属机构一半以上为医院直接出资的一级经营机构，出资比例以100%全部控股为绝大多数。企业类型以公司制企业形式为主，另外包括全民所有制、集体所有制企业形式。在医院设立的下属经营机构经营范围中，以科技成果转化服务、医疗器械及药品销售为主。

1.2 监管环境分析

从医院层级、决策程序及“三重一大”事项决策情况的调查结果来看，大部分医院认同或较为认同在对下属经营机构监管中，需有完备的组织体系和决策机制，将更有利于医院对下属经营机构开展相应监管。同时，医院在参与下属经营机构的运营管理、下属经营机构“三重一大”事项的确定、产权界定等方面存在一定问题，体现了对下属经营机构的管理基础还相对薄弱（见图1）。

图1 医院开展对下属经营机构监管的影响因素

1.3 监管实施效果

从监管方式来看，医院主要是通过参与下属经营机构的经营管理、财务管理、重要人员人事管理权与重大事项决策权来实现监管（见图2）。调查显示，有一半医院制定了监管制度，明确有监管委员会或归口管理部门，其中归口管理部门职责主要包括有对下属经营机构负责人、重大事项、国有资产等方面日常管理、监督和风险防控，负责医院与下属经营机构之间信息传递、业务往来等，以及定期向医院报告下属经营机构重大事项、经营状况、审计发现的重大问题等，另外参与监管的医院职能管理部门以财务、审计部门为主。在国资管理方面，有32 家医院对其下属经营机构进行了登记，7 家医院未实施登记。

图2 医院对下属经营机构的监管方式

在参与下属经营机构监管的医院中，有近半数医院对监管现状表示满意或较为满意，其余认为一般或较不满意。其中，部分医院管理者提出了在监管机制与制度建设、归口管理部门加强监管、医院领导重视、全面掌握政策4 个方面仍需要有所加强，也有部分医院提到在对下属经营机构监管的政策层面上不清晰，存在职责权限划分不清现象，医院内部未设立归口管理部门，且不具备专业管理人员。通过对调查情况分析来看，绝大部分医院希望完善制度建设，明确医院和下属经营机构的责权利，并希望进一步了解上级政策，出台相关办法来规范管理。

2 监管存在的问题及原因

2.1 下属经营机构产权界定不清影响监管工作有效开展

国有资产产权登记是健全国有资产基础管理制度,防止国有资产流失的重要方式，但从调查结果来看，被调查医院有超过三成未对其设立的下属经营机构进行国有产权登记。由于公立医院下属经营机构大多是上世纪末上一轮卫生体制改革时，医院为增加收益、弥补经费不足等原因而成立的。由于特定历史原因，计划经济条件下形成的医疗服务管理体系存在的产权界定不清、产权主体虚位问题，医院与其所办下属经营机构出资关系不明，导致了医院的所有权、经营权、决策权、监督权界定不清，不利于国有资产有效管理[1]。由于医院对于下属经营机构缺乏控制权或不直接参与管理，存在着管理缺位现象，尽管部分医院通过选派本院职工担任企业法人或在下属经营机构中担任管理岗位以保证对其重大事项的决定权，但在决策程序和管理上往往缺乏完善的制度。因此，解决医院对下属经营机构的产权界定问题是监管工作有效开展的前提条件。

2.2 医院监管中普遍缺乏归口管理，管理重点有待突出

调查结果显示医院监管中主要存在3 个方面问题。首先，医院在对下属经营机构管理上存在职责权限划分不清现象，大部分医院内部未设立归口管理部门，且管理人员不具备经营管理、监督管理方面的专业知识，影响了下属经营机构的管理和监督工作执行，无法形成监管合力。其次，医院下属经营机构监管重点还不够突出，特别是涉及企业“三重一大”事项方面，管理目标和要求还相对粗放、不够聚焦，在重大事项的执行上未能贯彻医院要求，内部缺乏考核和薪酬管理体系，在很大程度上弱化了医院管理力度。第三，大部分医院参与监管工作的职能管理部门以财务、审计部门为主，仅有不到半数医院设立有明确的监管委员会或归口管理部门。

2.3 下属经营机构国有资产保值增值“红线意识”不够

公立医院下属经营机构的出资情况大致可分为以下几种情况，一是医院直接投入资金成立；二是医院借给医院职工资金成立，经营后归还借款；三是医院与其他企业或个人共同出资成立公司；四是企业法人自筹资金，医院提供场地、人员、技术等作为出资，共同成立公司。无论医院是以何种方式出资，作为公立医院的下属经营机构是医院国有资产的重要组成部分，维护和实现国有资产保值增值是经营管理的“红线”，但在实际工作中往往发现，由于医院管理者或下属经营机构负责人的国有资产管理意识不强、经营水平不足，以及债务纠纷、违规处置、历史遗留等原因，造成了国有资产流失现象。同时，下属经营机构资产管理与公立医院国有资产管理规定存在着一定冲突，例如《事业单位国有资产管理暂行办法》中规定医院利用国有资产对外投资、出租、出借和担保等，应由主管部门审核同意后、报同级财政部门审批，却未对医院下设的下属经营机构有所规定，现实中存在有医院下属经营机构未经批准却无偿占用、使用医院资源，未能按规定办理国有资产使用的出让、租赁手续等现象，使得医院在国有资产出租、出借中所取得收入未做到应收尽收，造成国有资产浪费甚至流失[2]。

2.4 下属经营机构与公立医院履行职能的关系相对松散

公立医院是我国医疗体系的“主力军”，随着公立医院改革的不断深入，破除公立医院逐利机制，逐步使之回归公益性是改革重要目标之一，如何在医院改革过程中找准自身功能定位，是下属经营机构得以保留及健康发展的基础。在调查问卷的开放性问题中，有部分医院管理者提出医院下属经营机构多为无序发展，与医院主营业务或履行公益职能关系不够密切，因此希望能够理顺医院与下属经营机构的关系，明确规划设计，促进其更好发展。对此应当注意到，传统意义上医院“三产”发展形式已不可持续，随着我国市场经济体制日趋完善、法治保障逐步健全、科技创新促进转型升级等环境变化，部分医院管理者需要摒弃固有思维，主动思考医院下属经营机构的发展规划，更加准确地把握上级政策要求，紧密围绕公立医院功能定位，主动推进企业自身改革创新，适应新时期新常态新要求[3]。

3 对策与建议

3.1 清理规范，理顺医院与下属经营机构的产权关系

医院应依法理顺与其所办企业的出资关系，如采取关停注销、无偿划转或协议转让、收回国有资产等方式来解决部分医院下属经营机构存在的“小、碎、散”问题。在开展清理规范的过程中明确医院出资人职责，并通过分类制定所办企业清理规范实施方案，采取不同方式实施清理规范工作，提高工作针对性，对于长期亏损清产且扭亏无望、没有市场竞争力和发展空间的企业，依法予以关停注销，使得医院可对下属经营机构进行业务重组整合、调整发展布局，借助优质医疗资源，增强市场竞争能力。同时在清理规范中重新梳理下属经营机构状况，解决管理“缺位”问题，对于医院无实际控制权的企业采取法律手段予以解决，进而降低国有资产流失风险[4]。

3.2 强化管理，保障医院下属经营机构持续健康发展

在医院层面，首先要建立健全监管体系，通过建章立制进一步完善内部管理要求，制定下属经营机构监管办法，明确院内归口管理部门，重点做好重要人员、重大事项、国有资产管理等，划定下属经营机构“三重一大”的事项范围、议事规则、上报审批流程、执行督导落实等内容，但要注意依法保障下属经营机构的自主经营权，科学界定监管边界，不干预下属经营机构的正常依法经营。同时，探索管理手段创新，如：除加强对企业领导班子人事管理外，逐步延伸至包括人事、财务、法务等重要岗位人员，还可结合企业实际建立企业考核评价及薪酬分配体系，根据考核结果对企业领导班子成员进行奖惩。其次要健全医院下属经营机构现代企业制度，发挥好公司章程的基础作用，将医院作为下属经营机构国有资产出资人的意识集中体现在公司章程，并依据公司章程建立健全各项基本制度、管理机制和工作体系。要完善企业法人治理结构，按照公司法和公司章程规定，选派领导班子成员，聘请法律、技术、财务等方面专家担任公司监事，提高监督能力。

3.3 规范运行，确保国有资产保值增值和实现投资收益

一方面，要强化国有资产管理体制，下属经营机构应定期向医院上报经营状况及国有资产保值增值情况，按规定开展国有资产产权登记、企业财务会计决算等工作，自觉接受上级行政部门和医院的监督指导。开展国有资产专项监督，实行专项管理，按照医院财务制度有关规定对下属经营机构的投资进行会计核算、投资管理等，并根据需要对医院下属全资和具有实际控制权的经营机构及主要人员进行审计监督[5,6]。另一方面，在国有资产收益管理上，要确保医院对下属经营机构依法享有分享投资收益的权力，确保各类国有资本收益应收尽收。在涉及下属经营机构出租、出借管理上，要及时核定医院自有土地房屋出租使用情况，严格按照上级规定要求，依法依规履行出租出借审批手续，出租出借收入要纳入医院预算管理，做到统一核算、统一管理，避免国有资产流失风险。

3.4 转型升级，结合医院发展探索科技转化和新业务模式

加强科技创新和成果转化是当前医院科研工作面临的重要课题之一，需要医院在加强医工结合、吸纳研发资金、拓展市场需求等方面发挥下属经营机构的主体优势，承担科技成果转化应用相应职能，助力医院和企业自身创新发展。在工作实践中，下属经营机构可作为转化实施主体，结合医院学科特色和优势，为医院科技人员提供成果转化的技术中介服务或居间代理，向市场推广成熟成果。同时，下属经营机构通过医院科技创新工作，培育更多具有自主知识产权的产品和品牌，促进自身业务转型升级，进一步提高企业的核心竞争力。另外可与医院开展业务合作，例如在互联网诊疗中承担运营职责，借此拓展市场范围，借助医院优质医疗资源挖掘新业务模式，实现经济效益的增长。

3.5 转变思路，不断提升监管下属经营机构的能力和水平

下属经营机构监管工作对于公立医院是一项新课题，考验着医院管理者的管理能力和水平，应当摒弃传统行政管理思维，遵循市场经济规律和企业自身发展规律，健全以公司章程为核心的现代企业制度体系，规范下属经营机构的经济行为，提升国有资产的合理配置和使用效益，同时，医院管理者要科学界定监管边界，提高监管工作的有效性和针对性，积极吸收借鉴企业管理方法和工具，逐步建立和完善医院下属经营机构考核评价及薪酬管理体系，推进企业内部重要岗位人员管理，并建立健全决策、执行和监督环节的终身责任追究制度及责任倒查机制，实现医院下属经营机构的全方位监管。