基于德尔菲法的深化医改群众“获得感”评估机制构建研究

姜 劲，孙羽馨

（广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436）

医药卫生体制改革被称为世界性难题，中国也不例外。中国的医药卫生体制一直在探索中改革，在改革中曲折前行。近年来，我国卫生事业快速发展，人民健康水平显著提高。覆盖城乡的卫生服务体制和系统初步建立，预防、控制和治疗疾病的能力不断增强，孕产妇死亡率（MMR）、婴儿死亡率（IMR）等健康水平指标居发展中国家前列。但“看病难”“看病贵”等根本性问题尚未得到全面解决，医药卫生体制改革与人民群众的期盼相比还有不小差距[1]。因此，从根本上解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，在探索中增强广大人民群众对医改红利的感受迫在眉睫。然而，如何对医疗卫生体制改革的红利进行评估？如何让百姓感受到这些医改的红利？如何让医疗卫生体制在深化改革中发挥其应有的作用和机制？这些是当前党和政府迫切需要解决的问题。为此，本文从获得感视角，对深化群众获得感评估机制进行研究，旨在丰富和延伸医改研究的理论知识。

“获得感”一词是习近平总书记在中央深改组第十次会议上提出的，虽然学术界至今还未对其给出权威的定义，但很多学者对这一概念进行了解读。有学者认为，“获得感”不仅应该是多方面、多层次性的，还应体现在改革的过程中[2]。有的学者将其与幸福感比较进行解读，认为获得感是幸福感的基础，幸福感是获得感的延伸[3]。还有学者将获得感视为一种实实在在的占有状态，并将其视为一种在获取过程中的心理状况[4]。此外，刘志彪认为“获得感”有别于“幸福感”，它强调一种实实在在的“得到”[5]。

基于上述学者对获得感的研究，本文从个人价值与社会价值提供能力的关系视角将获得感定义为：社会具备一定价值能力，社会中的个体都具备一定价值期望。当社会发生变革时，会引起社会价值能力及个人价值期望的改变。如果社会价值能力大于个人价值期望，人民就产生了获得感。具体可以根据价值期望和价值能力之间的3 种关系，理解获得感的含义：①当价值期望保持不变，而社会价值能力高于价值期望时，则产生获得感；②当价值期望逐步提升，社会价值能力提升快于价值期望的提升时，则产生获得感；③还有一种特殊的情况，当社会价值能力保持不变而个体价值期望递减的时候，仍能产生获得感。

1 资料与方法

1.1 初拟指标体系框架

基于社会学等理论，对群众“获得感”进行内涵界定和解释，形成特定的理论基础。根据我国以及广东省医药卫生体系改革的基本要求，将群众获得感指标转化成可以进行测量、量化的具体性指标。遵循相关国家文件和理论的指导，并结合我国及广东省医药卫生体制改革的现状和特征，初步拟定了医药卫生体制改革群众“获得感”评估指标体系，包括5 个一级指标和12 个二级指标。

1.2 研究对象

本研究选取了社会学、公共事业管理、卫生事业管理等领域的资深学者作为咨询专家，咨询专家的类型和知识结构能够覆盖整个医药卫生体制改革群众“获得感”评估指标体系所涉及的知识范围。

1.3 研究方法

首先进行半结构访谈，广泛收集意见，为专家咨询问卷的设计、指标体系的拟定提供参考。在此基础上结合国内外相关文献，形成第一轮专家咨询问卷。而后通过面谈等方式和各位专家联系，请专家填写问卷并回收。

2 结果

2.1 专家基本情况

本次咨询专家共有11 位，均为副高以上职称，从事社会学、医药卫生事业管理工作年限均大于10年。具体的性别、年龄、职业、职称、学科背景或研究方向情况见表1。

表1 咨询专家基本情况表

2.2 专家咨询结果分析

本次专家咨询共发出14 份问卷，回收有效问卷11 份，问卷回收率为78.57%。通过专家咨询，获得专家对各项指标的意见。在此基础上运用聚类分析排除个别专家意见的干扰；而后运用幂法计算判断矩阵的最大特征根及特征向量，并对判断矩阵的一致性进行检验；最后根据专家对评价指标重要性的赋值，采取加权的方法求得均值，并进行归一化处理得出最终权重。

一级指标包括公共卫生服务体系群众获得感强度相对数、医疗保障体系群众获得感强度相对数、医疗服务体系群众获得感强度相对数、医药供给体系群众获得感强度相对数、医改导向体系群众获得感强度相对数。结果显示，11 位专家的相似系数十分接近，故不必剔除个别专家意见。CR值都在0.1 以下，表明11 位专家的判断矩阵均通过了一致性检验。同理，对各一级指标下的二级指标及三级指标权重进行计算，最终权重计算结果如表2 所示。

表2 医药卫生体制改革群众获得感评估指标体系

续表2

3 讨论

3.1 评估体系的科学性

首先，医药卫生体制改革群众获得感评估指标体系的建立遵循了目的性、科学性、可操作性、综合性的原则。在设计上，依据相关社会学以及社会运行理论，从中国医药卫生体制实际情况出发[6]，建立了一套适合中国国情的、有中国特色的评价指标体系。其次，医药卫生体制改革群众获得感评估指标体系的建立反映了深化医改群众获得感的核心要素，构建了“公共卫生服务体系群众获得感”“医疗保障体系群众获得感”“医疗服务体系群众获得感”“医药供给体系群众获得感”和“医改导向体系群众获得感”5 个一级指标体系，并通过专家咨询求得相应权重，分别为0.2、0.26、0.31、0.15、0.08，一级指标体系在构建上体现了深化医改的系统性。此外，医药卫生体制改革群众获得感评估指标体系的建立在方法上，使用了改进的专家咨询赋权法，通过聚类分析、判断矩阵求特征向量及相似系数加权法等技术手段对数据进行处理，将定性与定量分析相结合，克服了传统专家咨询法的主观性缺陷，科学地确定指标权重，可为医改相关政策的有效制定与实施提供专家策略支持。

3.2 评估体系的适用性

首先，医药卫生体制改革群众获得感评估指标体系的建立旨在解决推进基本医疗卫生制度建设中的相关问题：在医疗保障广覆盖的基础上如何提高群众的保障水平？在健全与完善医疗服务体系的基础上如何提升服务质量和服务水平？如何在确保医药充分供给的基础上有效降低药品价格？不仅提高公共卫生服务的可及性，还要保证质量；在政府医改调控下发挥市场的最大效益；新的概念，新的医改导向，新的评价方式将形成什么新的面貌和新的社会心理机制。其次，医药卫生体制改革群众获得感评估指标体系的建立充分考虑了统计工作和社会调查的现状，选取了数据易于采集的指标，提高了指标体系在实际工作中应用的实用性和可操作性。此外，探索建立以“获得感”为基准的医改新评估机制，将有助于克服以往满意度评估中的主观性，为医改提供更加客观的参考和指向，对于医改绩效评估工作的完善和创新、医改工作的有效“落地”与深入推进都有着重大的价值，同时可以为民众充分享受医疗改革带来的民生实惠提供强有力的制度保障。该指标体系尚需要在实践中不断完善，需要根据实际测评情况加以调整。

4 保障获得感评估指标体系有效实施的政策建议

获得感评估指标体系需根据实际测评情况加以调整，在应用中应注意以下几个方面：

4.1 需高层决策、高位协调、高效推进

获得感评估指标体系围绕公共卫生、医疗保障、医疗服务、医药供给、医改导向五项制度，涉及到了医疗、医保和医药等众多关系到人民群众卫生健康的环节，以及卫生健康、社会保障、食品药品监管等多个政府部门。其有效实施需要各级政府构建强有力的领导决策制度，形成医疗、医保和医药三医联动的协调机制，建立细化医改任务的高效医改推进机制，并在决策上重视医改考核监督，在协调上强化工作细化分工，在推进上狠抓各项任务落实。

4.2 需让医改从“无感”到“有感”

可以从指标体系系统构建的视角，让广大人民群众感受到医改带来的红利，感受到我国政府对卫生健康和医改工作的巨大投入，让医改相关工作成效在群众获得感评估指标体系中被清楚地测量和展示出来。在指标体系实施的过程中，通过“评估”这个“抓手”，让医改从“无感”走向“有感”，让民众享受、感受到更多的医药卫生改革实惠。

4.3 需体现人人享有基本医疗卫生服务的医改目标

在医疗保障广覆盖的基础上提高群众的保障水平，需要：①加强监管，控制医疗费用不合理支出；加大资金投入力度，强化基金管理；②加强基本医疗保险与医疗救助的衔接；③简化程序，充分发挥医疗救助便民作用；④加大基本医疗保险的覆盖率，关注特殊群体。

在健全与完善医疗服务体系的基础上提升服务质量和服务水平，需从如下方面着手[7]：①优化配置，减轻区域间的不平等性；②保障患者就诊权利，促进良好医患沟通；③制定医疗行业规范，监督医疗行为。

在确保医药供应体系健康有序的基础上有效降低药价、充分供给[8]，需要：①实施药品零售最高限价和差率控制；②推行药品集中招标采购；③提高药品生产流通的市场集中度。

在确保人人享有基本公共卫生服务的基础上提高与扩大公共品的品质和范围，需要：①加大重大疾病防控体系建设；②完善卫生监督体系；③强化培训，吸纳人才。

在政府主导的医改导向中发挥社会（市场）的作用，建立起多层次的医卫新体系，需要：①完善双向转诊，提高社区医院医疗水平；②建立医疗机构与家长的联系，促进未成年人身心健康。