基于SWOT理论的医师多点执业可持续发展路径探究

张爱花

(福建中医药大学附属第三人民医院,福建 福州 350108)

《“健康中国2030”规划纲要》明确指出：“创新医务人员使用、流动与服务提供模式，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医师集团”[1]。国家将“医师自由执业”正式提上日程，此后原国家卫计委等部门多次发文，鼓励医师开展多点执业，并通过修订医师执业注册制度等放宽多点执业的准入限制，允许医师多点执业获取兼职报酬。该制度主要是为了促进优秀医师人力资源合理流动，缓解“看病贵”“看病难”问题。北京、广东、上海等地先后开展医师多点执业试点工作，但目前医师多点执业制度执行情况并不乐观，主动申请并获得审批的医师数量并不多，许多医疗机构和医师多持观望和迟疑的态度。本文尝试基于SWOT理论分析医师多点执业的优势和劣势、面临的机会和威胁，并基于此提出医师多点执业制度可持续发展的路径。

1 医师多点执业的SWOT分析

1.1 优势分析

1.1.1 医师行医自由，体现个人价值

医师是最重要的医疗卫生资源，我国培养一名执业医师需要5年甚至更长的时间，医学生毕业后还要经历3年的住院医师规范化培训。由于培养历时长，使得我国优秀医师较为缺乏，而优秀医学人才的缺乏将直接影响到医疗服务质量[2]。在医院传统的人事管理体制中，一名医生只能受雇于一家医院，不能跨单位、跨区域自由行医，导致医学优秀人才更加紧缺。随着医师多点执业制度的推行，医疗机构可设置全职和兼职岗位，建立灵活的用人制度；这样医师就可以自由选择不同的医疗机构供职，从传统的“单位人”向“社会人”转变，有利于优秀医师人才的流动。此外，允许“医师多点执业”，医师可以从不同的医疗机构根据医疗服务质量和数量获得报酬，可以充分调动医师提供优质医疗服务的积极性和主动性，在实现自我价值的同时也提高经济收入。

1.1.2 有利于基层医疗机构和非公立医院水平的提高

有数据显示，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，而城市中又有80%的卫生资源集中在大医院[3]，这样我国医师数量过度集中在发达城市和等级较高的医疗机构，而农村、偏远山区等基层医疗结构的医师数量则十分有限，其中农村每千人口医师数量为1.8人，仅为城市的45%。基层医疗卫生资源严重不足是造成“看病贵”“看病难”问题的重要原因。医师多点执业政策的实施，可以促进更加科学地配置医师资源，大城市、大医院的名医、专家可以下沉到基层医疗单位、民营医院自由执业，可以有效带动和提高基层医疗单位、民营医院医疗技术和医疗服务水平，让基层民众在当地就可以享受到优质医疗服务。

1.2 劣势分析

1.2.1 医院管理及人事制度的限制

目前，我国的公立医院大多是差额拨款事业单位，而财政补贴尚不能满足医院生存和发展需要，多数需要依靠医院的运营收益来补充。医疗行业作为高技术密集单位，大型公立医院投入了巨大的人力、财力，引进国内外优秀人才和先进医学技术，以帮助医疗技术人员提高临床诊疗技术、科学研究水平。随着医师多点执业的实施，医院精心培养的优秀医疗人才势必会分流一部分到基层医院或民营医院，改变原本公立医院人才垄断的局面。这样，医院花费大力气引进的优秀医疗人才服务时间将大幅缩短，医院的经济效益也会受到影响；此外，第一执业单位的人才软实力和综合竞争力也会有所降低，无形中增加了医院管理的难度和成本[4]。

1.2.2 医师自身因素限制

医师多点执业政策实施后，医师可以自由选择在2个及以上的医院进行执业，医师的医疗收入也会有所增加。受到经济利益的驱动，部分医师可能会产生趋利行为，过分执着于在多个医疗机构执业，以获取更多收益。但医师个人时间、精力毕竟有限，这种过分的经济利益追求势必会以降低医疗服务质量为代价，从而违背医生恪守医德、救死扶伤的职业操守。

1.3 机会分析

1.3.1 政策因素的推动

目前，世界上许多国家的医生大多属于自由执业者，经合法注册医生就可以在规定的范围内自由行医[5]，实施医师多点执业政策是顺应国际潮流发展与国际接轨的积极做法。2009年9月，原国家卫生部《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》明确提出“推进和规范医师多点执业”，多个省份开始试点工作；2016年、2017年，原国家卫计委先后修改《医疗机构管理条例实施细则》《医师执业注册管理办法》，国家从政策、法律层面对医师多点执业政策做了具体部署，该政策从试点探索开始转向全面实施。这样，优秀医师资源可以在不同医疗机构间合理流动，大城市、大医院的优秀医师到基层医疗机构、民营医院多点执业。

1.3.2 基层医院和患者需求的驱动

当前，我国医疗卫生资源配置基本呈现倒三角形式，优势医疗资源大多集中在大医院，而区域性医疗中心、农村和边缘地区医疗卫生资源配置则十分有限[6]。严重不均衡的医疗资源在不同人群间的不公平使用，造成了医疗卫生资源的低效使用，这在一定程度上加剧了“看病贵”“看病难”问题。医师多点执业政策能合理引导一部分优秀的医师主动到基层医院执业，让城乡居民不用出远门即可在家门口享受到优质的医疗服务，减轻了患者的经济负担；同时，也提高患者疾病治疗的医保报销比例，在一定程度上缓解了“看病贵”“看病难”问题。

1.4 威胁分析

1.4.1 医院管理难度增加

在传统的医院管理制度中，医师隶属于医院，属于“单位人”。医院承担着执业医师注册管理、人事管理、薪酬管理、医疗安全管理等职责，但医师多点执业政策实施后，医师就不再仅仅受制于某一家固定的医疗单位，工作时间、工作任务都由医师与执业医院自由协商，这样传统的绩效、人事管理方式就会遇到障碍，增加了医院管理的难度系数[7]。此外，多点执业的医师往往在某一学科领域具有较高水平或是经验丰富的医学专家，他们通常还是科室和医院管理层的主要成员，医师多点执业后，他们就很有可能因忙于到其他医疗机构出诊而无法参与医院的重大决策活动，医师管理的连续性和系统性无法得到保证。

1.4.2 医师执业法律风险增大

在原执业医院，医生对团队人员、医疗设备较为熟悉，医疗服务质量能得到较好的保障，但多点执业后因工作环境发生了较大变化，如果缺乏相应团队的配合和医疗资源的支持，发生医疗纠纷的风险就有可能显著提升，医疗服务质量无法得到充分的保障。此外，由于时间和条件的限制，多点执业的医生常常无法对每位患者进行长期的跟踪、监护，再加上当地医护人员经验不足或医疗技术能力不足，就会增加医疗风险。而在现行的法律法规中尚无专门关于医师多点执业的法律条文，虽然原国家卫计委等多部门曾先后通过出台指导意见、通知等来指导医师多点执业工作，但这些文件的法律效力在宪法、法律法规之后，因此从法律层面看，一旦选择多点执业的医师发生医疗事故或医疗纠纷，因缺乏相关法律保护，就可能出现第一执业医疗单位、医师、当事医疗机构互相扯皮的局面，医师多点执业的法律风险增大[8]。

2 基于SWOT分析医师多点执业的发展路径

从SWOT理论分析结果发现，影响医师多点执业政策运行效果的因素较多，医师多点执业SWOT组合矩阵见表1。

表1 医师多点执业SWOT组合矩阵

从表1可知，在新医改背景下，医疗管理部门、医院及医师应积极面对多点执业进程中出现的问题和困难，努力克服外部威胁，紧抓医师多点执业政策的良好机遇，积极将自身优势与外部机遇相结合，发挥杠杆效应，推动医师多点执业良好发展。

2.1 完善配套法律法规体系

目前，医师多点执业还处于探索阶段，为确保该政策顺利实施并在全国推广，需要配套相应的法律法规，对医师多点执业的范围、地点和执业内容等作出相应规定，确实保障医疗机构、执业医师、患者的合法权益。通过建立健全相应的法律法规，促进医师多点执业政策落地生根。

2.2 实施医院人事管理制度改革

为推进医生多点执业，要对医院管理制度进行改革，完善人事管理制度和绩效分配制度，促进医师由“单位人”向“社会人”转变，实现按劳取酬，推动优质卫生人力资源的合理配置[9]。医院要科学规划设置全职岗位和兼职岗位，对申请多点执业的医师要根据绩效考核体系进行科学、合理的薪酬分配，同时积极保障医师职称晋升、继续教育等方面的合法权益；此外，要在保证科学发展的前提下，对医师的临床诊疗质量、教学、科研等进行全方位、动态考核，为医师提供职业发展的权利和空间，充分调动医师人才队伍的积极性。

2.3 完善医疗风险分担机制

多点执业所带来的医疗风险是阻碍医师多点执业发展进程的一个重要原因。依托社会保险公司，购买医疗机构和医师执业责任险，合理分担医疗机构、医师等因多点执业所需承担的医疗风险，减轻医疗机构、医师、患者对医疗安全的担忧[10]；此外，医师还应与多点执业的医疗机构、养老护理院等签订协议，约定各方的权利、责任和义务，明确各方在执业过程中的风险共担情况，社会保险和签订协议双管齐下，为医疗安全保驾护航，促进医师多点执业政策顺利执行。

2.4 完善医师多点执业动态监管机制

为保证医师多点执业的有序进行，确保医疗质量，卫生行政管理部门应建立有效的监管机制，对申请多点执业的医师及聘请多点执业医师的医疗机构、养老护理院等单位进行严格监管[11]。首先，对多点执业医师的准入条件(学历、职称、工作经历、医疗技术水平、医风医德等)进行明确规定；其次，完善多点执业医师上岗的培训和动态考核机制，对不符合要求的要终止聘用或及时退出。