不同聚桂醇硬化方法治疗甲状腺囊性肿块疗效对比

周正国， 刘 牛， 徐丹丹， 魏照香， 谈晓萍， 陆 倩， 丁钱山， 杨益虎

甲状腺囊性肿块是临床常见的甲状腺局灶性病变，多为良性。 超声引导下的微创介入及联合聚桂醇硬化技术已成为临床治疗甲状腺囊性肿块的首选方法。 然而，目前关于聚桂醇硬化治疗的方法尚未统一，部分学者采用聚桂醇一次注入的方式［1］，另一部分学者采用聚桂醇反复抽吸的方式［2］。 本研究拟比较这两种常见治疗方法之间的疗效差异，旨在为甲状腺囊性肿块的超声引导下聚桂醇硬化治疗寻求更好的方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性纳入自2015 年8 月15 日至2019 年6 月15 日于我院超声医学科行超声引导下囊肿抽吸并行两种不同聚桂醇硬化治疗的60 例患者，共60 个囊性结节。 其中男21 例，女39 例，年龄15～74 岁，平均49.5 岁；结节术前评估体积2.6～89.3 mL，中位数13.9 mL；抽出液体积2～93 mL，中位数12.0 mL；聚桂醇一次注入组34 例，聚桂醇反复抽吸组26 例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 超声引导下甲状腺囊肿穿刺抽吸及聚桂醇硬化治疗流程见图1。使用PHILIPS EPIQ7超声诊断仪及L12～5 探头，频率5～12 MHz，超声引导下介入穿刺使用18～22 G 穿刺针。 所有患者均于操作前检测凝血功能及甲状腺功能并签署知情同意书。患者仰卧，颈部后仰充分暴露术野。术前利用超声观察结节位置， 记录大小并评估体积，预先设计介入进针路径。 消毒铺巾后，皮下用5%利多卡因行局部浸润麻醉。 超声引导下以穿刺针平面内斜向进针，针尖进入囊液中心后拔出针芯接三通管抽吸，尽量抽尽。 记录抽出液体积，并留样送检。 聚桂醇一次注入组抽液后将相当于1/4 抽出液容积的聚桂醇一次注入囊腔中，最终保留3～5 mL；聚桂醇反复抽吸组抽液后将相当于1/4 抽出液容积的聚桂醇一次注入囊腔中，然后再抽出同容积液体，再注入，如此反复5 次，最终保留3～5 mL。 操作完成后拔针，按压10～15 min 并记录操作过程、异常情况及患者不适主诉。 术后患者留观1 h，并随时观察及记录患者是否存在不适或不良反应。 不良反应包括出血或血肿形成、穿刺后感染、继发甲状腺功能甲亢进、甲状腺周边器官损伤等。

1.2.2 临床观察指标 治疗后随访复查，根据残存囊腔体积（V=π/6×长×宽×高）［3］判断疗效： ①临床治愈：囊腔消失；②显著有效，囊性病变残存囊腔缩小＞90%； ③有效： 囊性病变残存囊腔较治疗前缩小＞50%； ④无效， 囊性病变残存囊腔体积缩小≤50%［4-5］。 总有效率=（有效病例数+显著有效病例数+治愈病例数）/分类总病例数。

图1 甲状腺囊肿聚桂醇反复抽吸治疗

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，连续变量先采用Kolmogorov-Smirnov 检验验证是否为正态分布资料。 对于正态分布资料，利用均值±标准差进行描述，组间比较先采用levene 方差齐性检验分析方差齐性，后采用Student’st检验比较组间差异； 若方差存在不齐， 将计算给出校正后t值及P值。 对于非正态分布资料，描述采用中位数（四分位间距），组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料组间差异比较，采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本次统计病例共60 个结节， 聚桂醇一次注入组和聚桂醇反复抽吸组在年龄、性别、术前囊肿体积、囊液性质组成的组间比较均无明显差异（均P＞0.05）；反复抽吸组囊液抽出量［M（Q）］为15.0（23.8）mL，术后随访囊肿体积［M（Q）］为5.0（7.3） mL，较一次注入组（10.0 mL 和2.4 mL）明显增加，差异有统计学意义（P=0.025 和0.013）；且反复抽吸组多为纯囊性结节（88.5%），而一次注入组纯囊性结节比例较低（61.8%），囊性为主约38.2%，其差异有统计学意义（P=0.020）。但介入操作时间及最终囊肿体积缩小率方面二者并无显著差异（P=0.068 及0.184）（表1）。

表1 两种不同聚桂醇硬化治疗一般资料的比较

反复抽吸组总有效率（96.2%）显著高于一次注入组（76.5%），差异有统计学意义（P=0.019）（表2）。由于反复抽吸组纯囊性结节比例显著高于一次注入组，故我们又将纯囊性结节（n=44）及囊实混合性结节（n=16）分别予以分析。 结果显示，对于纯囊性结节的穿刺硬化治疗，反复抽吸组（总有效率100%）显著优于一次注入组（总有效率76.2%）（P=0.016）。然而， 这两者在囊实混合性结节的穿刺硬化治疗有效评价中差异并无显著统计学意义（P=0.815）。

此外，反复抽吸组的针尖脱出情况要多于一次注入组，其差异有统计学意义（P=0.042）（表3）。 反复抽吸组还出现1 例出血不良反应，但与一次注入组相比，其差异尚无统计学意义（P=0.249）。 总的来说，反复抽吸组较一次注入组容易出现意外情况或不良反应（P=0.018）。 此外，这两组均未发现其他不良反应，如穿刺后感染、继发甲亢及甲状腺周边器官损伤等情况。

3 讨论

甲状腺囊性肿块是外科常见病， 真性囊肿少见，大多由腺瘤囊性变、腺瘤内出血或囊性病变退变形成。 目前超声引导下的微创介入治疗正逐渐替代传统手术方法，成为甲状腺囊性肿块治疗的首选手段。 介入治疗通常将囊液抽尽后注入硬化剂，使囊壁产生无菌性炎性坏死，阻止囊液再生成，使囊壁纤维化、皱缩粘连，最终闭塞囊腔，达到治疗目的。朱贤胜等［6］利用两步法，先注入少量无水乙醇，2 周后抽出进行硬化治疗，虽疗效确切，但治疗周期长，程序复杂。

表2 甲状腺囊性肿块两种不同聚桂醇硬化治疗临床疗效的比较

表3 两种不同聚桂醇硬化策略异常情况及不良反应的比较

聚桂醇注射液，即聚氧乙烯月桂醇醚，是目前常用硬化剂，已广泛应用于血管瘤、静脉曲张、肝肾囊肿、甲状腺囊性病变的硬化治疗，其疗效及安全性均较好［7］。然而，聚桂醇硬化治疗的具体方法目前尚未统一。 部分学者采用一次注入法，即将聚桂醇按抽出液1∶3～1∶4 的比例一次注入囊腔［1］；而另一部分学者采用反复抽吸法，即将聚桂醇按抽出液比例注入囊腔后，再反复抽出及注入［2］；上述两种不同硬化策略方法均报道有良好的疗效。 虽然聚桂醇硬化治疗目前已在介入治疗中频繁使用，但目前国外内尚无研究者比较并分析这两种不同的聚桂醇硬化策略对甲状腺囊性病变硬化治疗的疗效影响及不良反应。

本研究证实，无论是聚桂醇一次注入法或是聚桂醇反复抽吸法，均对甲状腺囊性病变有确切的良好疗效。 这两者的介入操作时间及术后囊肿体积缩小率未见明显差异，但反复抽吸法总有效率显著优于一次注入法，尤其是对于纯囊性结节的硬化治疗而言；而一次注入法则有更少的异常情况和不良反应出现。 这提示临床在应用反复抽吸法时，不仅要看到其更好的疗效，更要考虑其反复抽吸的操作可能会带来的针尖脱出或不良反应的出现。

此外，通过观察，发现单纯囊性结节的治疗效果要优于于囊实性结节和带分隔结节。 这可能是由于复杂结节的分隔或实性成分可影响针尖完全抽尽囊液引起；同理，其还可进一步影响硬化剂的注入、分布及与囊壁充分接触，导致囊壁硬化效果大打折扣； 理论上反复抽吸法可降低这种可能性，进而提高硬化治疗的总有效率。 尽管本研究显示囊实混合性结节（n=13）两种硬化治疗总有效率并无显著差异，但该结论对应样本量过小，仍需进一步扩大样本验证。 此外，上述观察结论对超声引导下介入治疗手法亦颇有启发。 对于这样的复杂性囊肿可采用穿刺针适当旋转搅动达到破坏分隔打通囊腔的目的，同时，这也提示临床介入治疗术前宜尽量选择囊性比例高的结节［8］，以达到最佳治疗效果。

本研究还发现， 抽出液为清亮液体的囊性结节， 聚桂醇硬化疗效明显好于咖啡色内容物的结节。 后者多为结节陈旧性出血而形成，聚桂醇注射液可导致囊壁无菌性炎症及坏死，而对囊壁小血管的闭合来的缓慢且不稳定。 最后，对于迅速增大的急性形成的囊性结节，立即给予抽吸或硬化治疗并非首选的治疗选择。 这是由于结节迅速增大，多伴结节内出血，若此时给予抽吸及硬化治疗，囊壁压力减小，刚闭合的小血管可能会重新开放，致使血肿再生成。 对于此类病人，反复抽吸法可能较一次注入法更易产生上述不良后果，应于术前完善评估并选择合适的硬化策略。 对于甲状腺胶质囊肿，由于囊液黏稠，抽吸的难度大，有报道指出可以采用0.9%氯化钠溶液联合α-糜蛋白酶囊腔冲洗技术可以提高硬化效果［9］。 由于本研究观察病例仍相对较少，不同聚桂醇硬化策略与囊性病变内容物性质的关系仍需要进一步的研究。

综上所述， 超声引导下的介入治疗联合聚桂醇硬化一次注入和反复抽吸，都是治疗甲状腺囊性病变的微创、有效、经济且疗效确切的办法。但在充分了解及掌握其可能的异常情况和不良反应的情况下，反复抽吸法拥有更高的总有效率，值得推广应用。