多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果及应激反应Meta分析

纪云兆，孟凡浩，康馨匀，余 涛，谢兰兰，刘建颖

骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织的肿瘤，具有良性与恶性之分[1]。良性骨肿瘤经治疗后能获得良好的预后[2]；而恶性骨肿瘤发展相对迅速，具有死亡率高、预后差等特点。骨肿瘤病因复杂，普遍认为与基因、内分泌、化学物质接触与内外照射、病毒感染等有关[3]。由于本疾病早期临床症状不典型，随着病情不断发展，可表现为疼痛、肿胀、功能障碍及压迫症状等，从而影响病人的健康、生活。手术治疗是骨肿瘤病人常用的治疗方法，通过手术能切除病灶组织，延缓病情发展。由于骨肿瘤病人手术治疗具有较大的风险性、创伤性，多数病人难以耐受康复锻炼的强度与频率，影响病人术后恢复[4]。传统观念认为，骨肿瘤手术较为常见，病人应尽量忍耐，尽可能减少阿片类药物使用[5]。多模式超前镇痛是一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传递建立的镇痛方法，能缓解病人疼痛，巩固手术效果。但是，临床上对于多模式超前镇痛能否改善骨肿瘤病人关节功能，降低应激反应缺乏统一标准[6]。因此，本研究主要探讨多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果及对应激反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①文献均为临床病例或随机对照研究[7]；②文献研究对象均为骨肿瘤手术治疗病人；③检索文献不分语言，病例的国籍和性别。排除标准：①合并精神异常、凝血异常或入院资料不全者；②合并认知功能障碍、自身免疫系统疾病者；③合并有严重肝肾异常或伴有其他部位恶性肿瘤者。

1.2 检索策略

1.2.1 计算机检索 通过对中国知网、万方数据库、中文维普数据库、PubMed、EMbase数据库等进行检索，检索词为“多模式超前镇痛”“骨肿瘤手术”“护理效果”“应激反应”，对于符合上述要求的论文纳入其中，检索至2019年8月。

1.2.2 其他检索 从其他学术会议网站以及学术报道中进行相应的追踪，追踪与多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果及对应激反应的影响有关文献并完成Meta分析。

1.2.3 中文检索式 检索词为糖皮质激素*骨肿瘤手术*多模式超前镇痛*影响。

#1 主题词：骨肿瘤手术/全部树/全部副主题词。

#2 骨肿瘤手术与多模式超前镇痛。

#3 多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中应用。

#4 护理效果*应激反应。

#5 #1OR#2OR#3。

#6 主题词：影响/全部树/全部副主题词。

#7 多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果及对应激反应的影响。

#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7。

1.2.4 英文检索式 Search term for glucocorticoids* bone tumor surgery* multi-mode preemptive analgesia* effect.

#1 Subject head: bone tumor surgery / all trees / all subtopics.

#2 Bone Tumor Surgery and Multimodal Preemptive Analgesia.

#3 Multi-mode preemptive analgesia in the surgical treatment of bone tumors.

#4 Nursing effect* stress response.

#5 #1OR#2OR#3.

#6 Subject heading: influence / all trees / all subtopics.

#7 Multi-mode preemptive analgesia in the treatment of bone tumors and its effect on stress response.

#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7.

1.3 文献筛选 邀请资深相关专业的老师对入选的论文文献进行审阅。结合本研究的入组标准以及排除标准对文章题目、摘要以及整体内容进行筛选；最终确定入组论文文献[8]。

1.4 文献质量评价 利用Newcastle Ottawa Scale(NOS)系统对最终入选的8篇文献的质量进行评估，该评分系统总分7分，得分越高文献质量越高，具体评分如下：①随机序列的产生(0～2分)；②分配隐藏(0～2分)；③盲法(0～2分)；④退出或失访(0～1分)。综合得分0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究[9]。

1.5 统计学方法 利用Meta软件系统进行数据整理，二分类的变量采用RR为疗效分析统计量，各效应量以95% CI表示，完成Meta分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组文献检索结果 初步筛选文献303篇，运用Note Express软件获得文献229篇，排除题目和文章摘要177篇，阅读剩余的52篇论文。根据纳入和排除标准最终8篇文献[5-7,10-14]入选，其中2篇是英文文献，6篇是中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献的筛选流程

2.2 入选文献的基本情况 最终入选的8篇文献中共有668例病人，其中观察组病人350例，对照组病人318例，采集资料的时间为3个月至2年。其中大部分文章中的研究采用围术期全程镇痛，即手术前、手术中和手术后都使用镇痛药，其中只有1篇文章的研究[10]中未提到全程镇痛而是在术后康复锻炼前给予镇痛药。见表1。

表1 文献纳入基本情况

3.3 多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果 多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果结果表明：χ2=3.41，df=8(P=0.91)，I2=0%，Z=6.69，P<0.000 01，说明多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中加强病人护理有助于减轻病人疼痛。见图2。

图2 多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中护理效果的Meta分析

3.4 多模式超前镇痛对骨肿瘤手术治疗中应激反应的影响 多模式超前镇痛对骨肿瘤手术治疗病人应激反应结果表明：χ2=35.32，df=19(P=0.01)，I2=46%，Z=8.55，P<0.000 01，说明多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中加强病人护理有助于减轻围术期应激反应。见图3。

图3 多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中护理对应激反应影响的Meta分析

3 讨论

对于骨肿瘤的病人临床上以手术治疗为主，采取不同的手术方式切除骨肿瘤组织，以达到控制病情的发展[11]。但是，手术治疗存在一定的风险性、创伤性。研究表明：骨肿瘤手术病人所承受的不必要的疼痛能通过完善术前准备、制定详细的手术方案等方式进行缓解，且疼痛控制已经成为临床护理的重要组成部分[12-13]。近年来，多模式超前镇痛在骨肿瘤手术病人中得到应用，且效果理想。通过多模式超前镇痛能从心理与药物两方面对病人疼痛进行控制，不仅能消除病人的恐惧心理，也可减轻在脊髓发生痛觉敏化，阻止外周损伤冲动向中枢传递，降低中枢神经产生的疼痛阈值，能提高病人手术耐受性[14-15]。本研究中初步筛选文献303篇，运用Note Express软件获得文献229篇，排除题目和文章摘要177篇，阅读剩余的52篇论文，根据纳入和排除标准最终8篇文献入选，其中2篇是英文文献，6篇是中文文献。多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理效果结果表明：χ2=3.41，df=8(P=0.91)，I2=0%，Z=6.69，P<0.000 01，说明多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中加强病人护理有助于减轻病人疼痛[16]。

应激反应是指个体发生非特异性反应，主要包括生理反应与心理反应[17]。生理反应多表现为交感神经兴奋，引起机体内肾上腺皮质激素分泌增多，从而造成病人血糖、血压升高，心率加快；而心理反应则包括情绪反应、自我防御反应[18-19]。对于骨肿瘤手术病人，具有一定的风险性、创伤性，导致病人围术期应激反应明显[20]。而多模式超前镇痛的使用能减轻病人疼痛，降低病人术后应激反应，能巩固手术效果，促进病人早期恢复[21]。本研究中多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中的护理应激反应结果表明：χ2=35.32，df=19(P=0.01)，I2=46%，Z=8.55，P<0.000 01，说明多模式超前镇痛在骨肿瘤手术治疗中加强病人护理有助于减轻围术期应激反应。但是，由于每一位骨肿瘤病因复杂，病人对于手术的耐受性存在明显的差异性，护理时应结合病人的年龄、文化背景，选择合适的护理方案，促进病人早期恢复。

本研究存在一些不足。①现有文献研究中关于多模式超前镇痛的具体实施方案和对应的临床措施既不规范也不一致，存在较大的异质性，对统计结果有一定的影响。②本研究仅纳入已发表的RCT文献，未获得未发表的数据。存在一定程度的发表偏倚。③尽管纳入的文献均为RCT，但多为中文文献。其中部分采用的研究方法和盲法描述得不清楚不准确，实施的样本量小，对结果有一定影响。④骨肿瘤手术病人的术后恢复是一个需要长期、系统康复的过程。目前，针对出院病人的护理随访和连续性还不完善，居家护理服务还不完善。在未来，护理服务应该扩展到社区和家庭，这将是下一个研究目标。

综上所述，通过多模式超前镇痛的有效干预，明显减轻了骨肿瘤手术病人的疼痛，能够积极地促使病人参与康复训练，从而进一步促进功能恢复。早已被世界疼痛组织确认为第五大生命体征的疼痛，作为临床一线的护士，在整体性系统性护理模式下，虽然积极参与了病人的疼痛管理，但对于疼痛的评估和控制缺乏主动性和规范化，仍然需要不断探索和研究，开展优质服务，不断提升病人的就医体验。