结构变动视角下2011-2017年吉林省卫生总费用的构成及变化分析

于洗河，降海蕊，宋芳英，李莹莹，张景茹，高 尚，尚盼盼，曹 鹏，强巴玉珍

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

卫生总费用指一个国家或地区在一定时期内(通常指1年)，为提供卫生服务从全社会筹集的卫生资源的货币总额[1]，其变化情况可以反映区域卫生资源配置的基本状况[2]。当前，机构法和来源法是卫生总费用核算的主流方法。采用机构法核算卫生总费用，可以全面了解卫生资源流向各级医疗卫生机构的总量及构成情况，而来源法则从资金筹集来源的角度核算用于全社会的卫生总费用，来源包括政府、社会和个人。分析与评价卫生资金的机构流向状况和筹集水平，为卫生资金分配和筹资提供决策，提升社会对人群健康的重视程度，促进卫生保健体制的公平性与效率[3]。故本研究通过2011-2017年吉林省卫生总费用的来源法和机构法核算结果，分析卫生筹资和机构流向的变化情况，为吉林省合理配置医疗卫生资源提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2011-2017年吉林省卫生总费用数据来源于2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2019年《中国卫生健康统计年鉴》以及国家卫生健康委卫生发展研究中心发布的《2018年中国卫生总费用研究报告》，包括来源法和机构法核算结果。以2017年为基期，使用GDP平减指数对吉林省卫生总费用和国内生产总值进行消胀处理。

1.2 研究方法

结构变动度分析法是总体特征和结构变动趋势的动态数据处理方法[4]。采用此方法分析2011-2017年吉林省卫生总费用筹资来源和卫生总费用机构流向的动态变化情况，主要使用结构变动值(Value of Structure Variation，VSV)，结构变动度(Degree of Structure Variation，DSV)和结构变动贡献率3个指标。VSV为某一时期期末构成比与期初构成比之差，反映这段时期内该项卫生费用的结构变动程度和变动方向；DSV为某一时期期末构成比与期初构成比差值的绝对值的和值，反映卫生总费用内部构成在这一时期内的综合变化情况；结构变动贡献率为卫生费用各构成部分的结构变动值在结构变动度中的比重，反映卫生费用各构成部分的构成比对卫生总费用结构变动影响程度。计算公式如下：

VSV=Xi1-Xi0

DSV=Σ|Xi1-Xi0|

结构变动贡献率 =|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|

其中：i为序列号；0为期初；1为期末；Xi0为期初费用构成比；Xi1为期末费用构成比。

2 结果

2.1 2011-2017年吉林省卫生总费用情况

从来源法和机构法核算结果来看，2011-2017年吉林省卫生总费用均呈逐年上升趋势。来源法核算2011年吉林省卫生总费用为573.03亿元，到2017年增至1007.53亿元，年均增长率为9.88%。机构法卫生总费用从2011年的416.09亿元上升到2017年的956.17亿元，年均增长率为14.87%。吉林省来源法核算结果始终大于机构法核算结果，2013年达到最大差距值185.62亿元。见表1。

表1 2011-2017年吉林省卫生总费用情况

2.2 吉林省来源法卫生总费用构成及其结构变动情况

2011-2016年政府卫生支出逐年增加，2017年较2016年降低了6.95亿元，而社会卫生支出总量一直呈现上升趋势，2011年社会卫生支出总量为174.27亿元，2017年为392.91亿元，年均增长率为14.51%。从构成比总体走势来看，个人现金卫生支出构成比呈现下降趋势，而社会卫生支出构成比呈现上升趋势，6年上升了约14个百分点。见图1。

图1 2011-2017年吉林省来源法卫生总费用变化情况

从结构变动值来看，社会卫生支出的结构变动值一直为正数，说明其占比不断上升，自2012年以后，个人现金卫生支出的结构变动值为负数，说明个人现金卫生支出占比不断下降；从结构变动度来看，2011-2017年吉林省卫生筹资的总体结构变动度为28.02%，2014-2015年结构变动程度最大，为8.34%，2012-2013年结构变动度最小；从变动贡献率来看，2011-2017年年社会卫生支出对卫生总费用结构变动的贡献率最大，其次为个人现金卫生支出的贡献率，政府卫生支出的贡献率最小。见表2。

表2 2011-2017年吉林省卫生筹资的结构变动值、结构变动度及结构变动贡献率(%)

2.3 吉林省机构法卫生总费用构成及其结构变动情况

2011-2017年城市医院卫生费用占比最高，其次是县医院。社区卫生服务中心和卫生院占比保持较低水平，药品零售机构2011年构成比为4.86%，2017年增至14.90%。公共卫生机构和门诊机构的构成比总体上呈下降趋势，卫生行政和医疗保险管理机构的构成比基本无变化。见图2。

图2 2011-2017年吉林省卫生总费用机构分配

2011-2017年，除其他机构以外，只有药品零售机构的变动值是正数。城市医院的结构变动度最大，为20.94%，社区卫生服务服务中心的变动度最小，为0.97%。城市医院对卫生总费用的结构变动贡献率最大，其次为药品零售机构，社区卫生服务中心的贡献率最小。见表3。

3 讨论

3.1吉林省卫生总费用规模呈增长趋势

来源法和机构法卫生总费用的核算结果均显示，2011-2017年吉林省卫生投入稳步提升，为卫生行业的发展注入更多的资金支持。卫生总费用占吉林省地区生产总值的比重不断提高，2017年卫生总费用占GDP比重超过6%，超出世界卫生组织对发展中国家卫生总费用占GDP比重4%到5%的要求[5]，说明整个社会医疗费用负担较重。此外，总量结果还显示来源法核算结果大于机构法核算结果。由于核算方法和数据来源有所不同，核算结果存在差异是合理的。来源法核算吉林省常住人口医疗保障经费的收入数据，机构法核算医疗保障经费的支出数据，医保基金结余是导致核算结果存在差异的原因之一。以新农合为例，2017年吉林省新农合筹资总额达80.83亿元，支付补偿金额70.33亿元[6]，可能存在医保基金冗余的现象。另外人口流动也是造成核算结果差异的原因之一[7]。吉林省流出人口发生的医疗卫生费用流向流入地的医疗卫生机构，使吉林省当地医疗卫生机构的医疗费用减少。此外，吉林省卫生资源供给水平较低也会负向影响机构法卫生费用核算结果。根据中经网统计数据库，2017年吉林省医护比为1∶0.95，每千人口医疗卫生机构床位数为5.66张，均低于《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中目标医护比1∶1.25和目标每千人口医疗卫生机构床位数6张，吉林省医疗卫生资源的配置还不充足。因此，通过发展卫生费用平衡核算方法，完善卫生费用核算指标体系，有助于科学合理地反映一个地区或国家卫生资金的筹集、分配和利用的真实情况。

3.2 吉林省筹资结构在不断优化，但政府角色需要强化

个人现金卫生支出构成比整体上呈现下降趋势，说明吉林省在降低个人医疗负担方面做出的努力有了初步的成效。为贯彻和落实健康中国建设，吉林省出台健康行动刚要，个人现金卫生支出所占卫生总费用的比重下降到27.5%左右[8]。来源法核算结果显示2012-2017年吉林省个人现金卫生支出占比平均每年的降速约5.71%。按照平均降速，2020年吉林省个人现金卫生支出比重将降至27.46%，可达成这一目标，但是个人现金卫生支出仍高于世界卫生组织建议的17%这一水平[9]。社会卫生支出呈正向变动，表明社会卫生支出在卫生筹资中发挥越来越重要的作用。2017年吉林省社会卫生支出占卫生总费用39%，与《卫生事业发展“十二五”规划》提出的合理筹资结构中社会卫生支出占比40%相差不大。同期看来，吉林省社会卫生支出占比高于新疆、甘肃、西藏、云南、青海等省份，低于陕西、贵州、四川等省份[10]。此外，研究数据表明2017年政府卫生支出有回落，政府卫生支出构成下降与卫生总费用上升需要引起警惕，政府卫生支出主导角色有弱化的倾向，这与全国的总体趋势一致，与发达国家比，政府卫生支出占比低于美国(2013年达到43.2%)、日本、加拿大等国[11]。因此，建议吉林省充分考虑地区的健康需求，建立以结果为导向的投入机制，确保政府卫生投入的稳定性和可持续性[12]。同时，加快引入社会力量助力医疗卫生事业的发展，鼓励社会各界增加对社会卫生固定资产的投资、乡村集体经济对村卫生室的投入，并根据居民医疗费用负担水平等合理设置，实现吉林省个人现金卫生支出降低的目标[13]。

表3 2011-2017年吉林省卫生总费用机构流向的结构变动值、结构变动度及结构变动贡献率(%)

3.3 城市医院和县医院的费用占比高，公共卫生机构和基层机构投入不足

2011-2017年卫生总费用数据显示，城市医院和县医院仍然是医疗卫生服务供给的主力，流向城市医院和县医院的卫生费用的占比超过50%，社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构与其相比差距较大。此外，2011-2017年吉林省公共卫生机构在卫生总费用的占比一直呈较低水平。2017年中国卫生总费用的核算结果显示，公共卫生机构占比为5.85%[13]，而吉林省为5.22%，低于全国的平均水平，吉林省对公共卫生机构的投入不足。2003年SARS事件、2020年新型冠状病毒肺炎疫情的爆发等对我国公共卫生服务体系提出了巨大挑战，补齐公共卫生服务体系的短板势在必行。在卫生总量改善的前提下，卫生投入配置流向的不平衡性问题也需得到解决[14]。吉林省应加快基本医疗卫生制度和分级诊疗制度共建，提高对基层医疗机构的专项补助。医院与专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构协同合作，治疗服务和预防服务融合发展，实现公共卫生服务全民覆盖。