基于结构方程模型的四川省少数民族地区居民对基层医疗卫生机构的忠诚度影响因素分析

周 晶，吴颖敏

1西南民族大学经济学院，四川成都，610041；2成都中医药大学管理学院，四川成都，611137

基层医疗卫生机构承担着为居民提供基本医疗和公共卫生服务的重任，是医疗服务体系的网底，也是居民健康的“守门人”。居民忠诚度这一概念衍生自营销学领域的顾客忠诚度，顾客忠诚度是指顾客在需求存在的条件下对某产品或服务具有承诺，如持续选择(再次购买)或为其进行正面口碑的宣传(向他人推荐)，并对竞争者的产品或服务具有免疫力[1-2]。居民作为基层医疗卫生机构的“顾客”，其忠诚度直接影响着分级诊疗制度的运行，关系到基层医疗卫生事业的改革与发展。本研究通过结构方程模型分析各变量对居民忠诚度的影响大小和路径，为提高居民忠诚度提供依据，进而推动医疗卫生资源下沉, 完善分级诊疗制度, 满足四川省少数民族地区居民不断增长的医疗卫生服务需求，以优质的医疗卫生服务助力少数民族地区脱贫摘帽。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年9-11月，采用分层抽样法抽取四川省3州(阿坝藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、凉山彝族自治州)10个县的28家基层医疗卫生机构所服务的居民填写网络问卷。纳入标准：基层医疗卫生机构的家庭医生签约居民，有过服务体验；汉语沟通流畅，思维清晰。共填写问卷400份，有效问卷387份，有效率为96.75%。

1.2 研究方法

采用自制问卷进行调查。在正式调查前，进行预调查并根据预调查结果对问卷进行修正。正式问卷分为3部分，第1部分为居民基本情况，包括性别、年龄、文化程度、职业、个人健康上的月支出、医保主要支付方式以及确诊疾病等问题；第2部分为居民对基层医疗卫生机构的服务感知质量调查，主要从服务便利、服务价格、服务模式和服务效果4个维度收集资料；第3部分为居民对签约家庭医生信任度、居民对基层医疗卫生机构满意度和忠诚度调查。正式问卷共23个问题，其中第2和第3部分采用Likert 5级评分法进行测量。Cronbach's alpha为0.959，内容效度为0.937，信效度较好。

1.3 统计学方法

利用SPSS 21.0对基本情况进行描述性分析，对调查问卷进行信效度检验，采用Amos 21.0构建结构方程模型。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查387人，男性占51.0%，男女数量基本持平。18-65岁的居民占67.2%；文化程度普遍较低，其中小学及以下占比52.7%，初中占比23.8%；农民是主体，占68.2%；投入在个人健康上的月支出100元以下占35.9%，100-500元占33.1%；未患病人群占50.1%，患病人群中，高血压和糖尿病是主要确诊疾病。

2.2 结构方程模型的建立

根据研究假设，通过数据分析结果并进行一系列的模型修正，最终得到修正后的结构方程模型见图1，其中“感知质量”是二阶潜变量，“忠诚度”为一阶潜变量，矩阵符号表示观测变量，标准化效应值见表1。服务感知质量、居民满意度、居民对签约家庭医生信任度3个因素中，居民对签约家庭医生信任度对居民忠诚度的总效应最大，服务感知质量对居民忠诚度的总效应最小。

图1 修正后的结构方程模型

表1 服务感知质量、居民对签约家庭医生信任度、居民满意度对居民忠诚度的标准化效应值

2.3 模型拟合评价

RMSEA、90%CI of RMSEA、CFI、TLI以及PGFI指标均达到要求。虽然SRMR拟合优度指标未达到参考值标准，但实际值与标准相差不大。χ2/df、P值因样本量较大、模型较为复杂(观察变数较多)导致指标数值未达要求，故不做重点考虑。从整体来看，模型拟合良好。见表2。

表2 模型拟合结果

2.4 模型假设检验结果

通过Amos 21.0软件对全模型数据拟合检验和路径分析，假设检验结果见表3。

表3 显著性的假设验证结果

3 讨论

3.1 服务感知质量以居民满意度为中介对居民忠诚度有正向影响，同时也直接影响居民忠诚度

研究结果得出，服务感知质量以居民满意度为中介变量对居民忠诚度产生正向影响作用，与杨倬等的研究结果一致[3]；服务感知质量也对居民忠诚度产生直接影响，说明居民忠诚度的提升有赖于居民服务感知质量的提高。

居民服务感知质量受到服务便利、服务价格、服务模式和服务效果等因素的影响。四川省少数民族地区居民在选择基层医疗卫生服务时，最为看重的是服务便利，其次才是服务效果、服务价格和服务模式。而四川省少数民族地区因地理位置偏远，居住分散，交通等基础设施建设落后等导致居民就医不方便，不能及时享受快捷便利的医疗卫生服务。另外，由于长期投入不足且发展较晚，少数民族地区基层医疗卫生机构卫生人才缺乏，诊疗服务能力堪忧[4]。因此，少数民族地区基层医疗卫生机构应加强卫生人才的培养与引进[5]，注重提高诊疗水平和质量来保证服务效果[6]；制定合理的服务和药品价格，优化就诊流程，缩短少数民族地区居民等待服务的时间[7]。要注重结合互联网创新服务模式，提供移动信息服务和远程医疗服务，增强基层医疗卫生机构服务的便利性，使居民服务感知质量最大化，满足四川省少数民族地区居民的诊疗和健康需求。另外，根据研究结果可知服务感知质量对四川省少数民族地区居民忠诚度的影响有限，原因可能在于原有的问卷设计中更为偏重基层医疗卫生机构医疗服务硬件方面，而忽视了医疗服务中至关重要的医患关系调查。

3.2 居民满意度直接影响居民忠诚度

通过路径分析得出，居民满意度直接影响居民忠诚度，与吴永定等的研究结果一致[8-9]。居民满意度是居民忠诚度的前因变量，满意不一定带来忠诚，只有高度满意才会产生忠诚。根据顾客忠诚理论，可以将居民的忠诚划分为情感忠诚和行为忠诚[10-11]。结合研究结果可知，四川省少数民族地区基层医疗卫生机构需关注居民在体验基层医疗卫生服务过程中的满意度现状，提升居民满意度水平，进而才有可能提升少数民族地区居民对基层医疗卫生机构的忠诚度。

居民对基层医疗卫生机构的满意度是衡量医疗服务水平与卫生机构管理质量的一项重要指标。在四川省少数民族地区，各民族在经济发展水平、宗教信仰和价值观念上均存在差异，但部分医护人员会忽视这种差异性，没有充分考虑到当地居民的生活需求和精神需求，这种情况的出现有可能导致当地居民对基层医疗卫生机构产生不满。因此，基层医疗卫生机构首先应当加强对医护人员的培训，强调主动服务意识，关注患者内心感受，将患者的需求放在首位；其次，积极进行居民满意度测评并将测评结果与绩效挂钩，对满意度评价得分较高的科室、员工予以嘉奖，对满意度评价得分较低的科室、员工进行批评教育，要求限时整改；再次，要重视患者因不满意而产生的投诉，及时采取积极的补救措施[12]。

另外，研究结果发现居民满意度对居民忠诚度的影响效应为0.435，并不算很高。造成这种结果的原因可能与四川省少数民族地区居民对待疾病的思想观念以及医疗保健消费能力有关。少数民族地区居民传统观念中缺乏疾病预防与卫生保健观念，再加上受当地落后经济发展水平的影响，医疗保健消费能力受限，使得少数民族地区居民对基层医疗卫生机构的服务感到满意并且产生情感上的忠诚，但却无法保证行为上的忠诚。因此，四川省少数民族地区基层医疗卫生机构要促进当地居民转变卫生健康观念，减轻其医疗保健消费负担[13]，确保居民情感忠诚和行为忠诚的统一。

3.3 居民对签约家庭医生的信任度通过居民满意度对居民忠诚度产生正向影响，也对居民忠诚度产生直接影响

研究结果表明，居民对签约家庭医生的信任度以居民满意度作为中介变量对居民忠诚度产生正向影响，同时，居民对签约家庭医生的信任度也会对居民忠诚度产生直接影响。由此可见，四川省少数民族地区居民越信任其签约家庭医生，对基层医疗卫生机构的忠诚度就越高。

家庭医生签约服务是加快转变基层服务模式，深化落实分级诊疗政策的关键点。少数民族地区居民对签约家庭医生的较高信任度有助于构建和谐医患关系，进而培养当地居民对基层医疗卫生机构的忠诚度。因此，四川省少数民族地区基层医疗卫生机构应当提高家庭医生的培养质量、完善家庭医生激励制度[14]。只有合格的家庭医生才能妥善处理居民的健康问题，提供优质的基层医疗卫生服务。需要通过建立相对完善的家庭医生激励制度充分调动家庭医生的工作积极性，吸引优秀人才留在基层并与当地居民建立伙伴式的医患关系。

同时，少数民族地区居民对签约家庭医生的认知度和好感度需不断提升才有可能形成信任度。四川省少数民族地区基层医疗卫生机构需完善家庭医生签约服务体系，不断丰富家庭医生签约内涵，加大宣传推广力度，采用网络新媒介来提高当地居民对家庭医生签约服务的认知度和好感度[15]，让少数民族地区居民主动接受家庭医生签约服务，为优质服务的提供、信任度的提高创造良好的前提条件。

4 本研究的局限性

本研究在实施过程中存在一定的局限性。首先，研究对象数量偏少，以后可考虑扩大样本量以增加研究结果的普适性和稳定性；其次，医患关系是服务感知质量的重要影响因素，但原有的问卷中没有对医患关系进行调查，这将在以后的研究中作进一步完善。