基于Tobit回归的江西省居民健康相关生命质量状况及其影响因素

张雪艳，严 军，刘军军，田 恬，王军永，万和平，王素珍

1江西中医药大学中医药与大健康发展研究院，江西南昌，330004； 2上海市健康促进中心，上海，200040；

3盐城市第三人民医院，江苏盐城，224000

近年来，随着医学模式及健康需求的转变，人们从关心寿命长短到重视生命质量，健康相关生命质量(Health-Related Quality of Life，HRQoL)的概念应运而生[1]，HRQoL是指不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、有关生存状态的体验[2]，能够从生理、心理、社会生活等方面综合评价个人或群体的健康水平，被广泛应用于人群健康状况测量、卫生服务效果评价、卫生服务方案选择等领域，进而促进医疗卫生资源的合理配置。HRQoL量表分为普适性量表和特异性量表，欧洲五维健康量表(EQ-5D)因信效度较好，且操作简单，便于理解，成为测量健康相关生命质量的常用工具之一。其中，EQ-5D-3L量表包含行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁5个维度，每个维度分为完全无问题、有中度问题和有重度问题3个水平[3]。目前，国内关于健康相关生命质量的研究对象多集中于特定疾病或人群，而针对一般居民的研究较少，本研究通过本土化健康效用值积分体系测度江西省居民健康相关生命质量并用Tobit回归探讨其影响因素，为了解江西省居民健康现状、制定相应健康干预政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

调研数据来自“省域(江西)中医药健康服务统计调查试点研究”(以下简称“试点研究”)，调研于2018年7-8月进行，调查对象为江西省15周岁以上居民。采用多阶段分层抽样法，考虑到省会城市南昌在全省GDP总量中的比重(占比超过1/5)，将南昌市9个县(市、区)根据人均GDP大小分为3个层次，在每个层次中随机抽取1个样本地区，在赣北、赣中、赣南3大区域中，分别依据GDP总量和人均GDP大小排名分为2个层次，在每个区域每个层次中随机抽取1个县(市、区)，前后共抽取15个县(市、区)，每个县(市、区)发放问卷100份，共发放1500份，回收有效问卷1480份，有效率为98.67%。通过入户调查或集中作答的方式收集调查居民的信息，本研究主要用到个人基本情况和健康相关生命质量部分的数据。

1.2 研究方法

采用刘国恩等人于2014年研发的中国版EQ-5D-3L健康效用值积分体系计算人群的健康效用值[4]，其计算公式为：健康效用值=1.0-常数项-各维度不同水平相应的标准系数-N3，若任意维度出现极度困难则要减去附加项N3，若所有维度均为无困难，不减去常数项和附加项N3，其中常数项=0.039，附加项N=0.022。例如某人的EQ-5D量表结果为11111，其健康指数=1-0-0-0-0-0=1；若结果为33333，其健康指数=1-0.039-0.246-0.208-0.193-0.236-0.205-0.022=-0.149，因此，健康指数的得分区间为[-0.149,1]，健康效用值存在 “天花板效应”。见表1。

表1 中国版EQ-5D-3L的TTO积分换算

1.3 变量赋值

以健康效用值为因变量，户口性质、家庭人口数、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业类型、体质指数、慢性病情况、个人月收入、商业保险情况、家庭氛围、居住环境为自变量，构建Tobit回归模型，分析江西省居民健康效用值的影响因素。见表2。

表2 变量赋值

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0和Stata 14.0进行统计分析，经K-S检验发现，本研究的健康效用值不符合正态分布(P<0.05)，故采用百分位数P50(P25，P75)进行健康效用值的统计描述，选择非参数检验对健康效用值进行单因素分析，两分类特征变量采用 Wilcoxon秩和检验，多分类特征变量采用Kruskal-WallisH检验，采用Tobit回归对健康效用值进行多因素分析，均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共纳入1480名研究对象，其中男性677人(45.74%)，女性803人(54.26%)。见表3。

表3 研究对象基本情况描述(n,%)

表3(续)

2.2 居民生命质量5维度情况

居民生命质量5维度有问题(有些问题+有重度问题)比例从高到低依次为疼痛/不适(31.07%)、焦虑/抑郁(15.60%)、日常活动能力(8.99%)、行动能力(7.36%)、自我照顾能力(5.34%)。见表4。

表4 居民生命质量5维度情况 n(%)

2.3 居民健康效用值的单因素分析

居民平均健康效用值为(0.914±0.137)，最小值为0.05，最大值为1，P50(P25,P75)=1(0.869，1)。单因素结果显示，家庭人口数、年龄、文化程度、婚姻状况、职业类型、慢病患病情况、个人月收入、参加商业保险情况、家庭氛围、居住环境是健康效用值的影响因素(P<0.05)；不同户口性质、性别、体质指数、社会保险类型的调查居民之间健康效用值无差异(P>0.05)。见表5。

2.4 居民健康效用值的多因素分析

将单因素分析有意义的家庭人口数、年龄、文化程度、婚姻状况、职业类型、慢病患病情况、个人月收入、参加商业保险情况、家庭氛围、居住环境作为自变量，将健康效用值作为因变量，构建Tobit回归模型。

表5 居民健康效用值单因素分析

表5(续)

回归结果显示，年龄、文化程度、职业类型、慢病患病情况、个人月收入、家庭氛围、居住环境是居民健康效用值的影响因素。以16-44周岁调查居民为参照，45周岁及以上调查对象健康效用值更低(P<0.05)；以机关、企事业单位工作人员为参照，无业调查对象健康效用值较低(P=0.05)，农民、其他职业调查对象的健康效用值与其无差异(P>0.05)；无慢性病调查居民较有慢性病居民健康效用值更高(P<0.001)；与月收入≤1000元相比，个人月收入更高的居民健康效用值更高(P<0.01)；家庭氛围和居住环境较差的调查居民，其健康效用值也较低(P<0.01)。见表6。

3 讨论

3.1 中老年人健康相关生命质量较差

江西省居民平均健康效用值为(0.914±0.137)，低于吉林省的(0.959±0.124)[5]，也低于陕西省城市居民的0.9569和农村居民的0.9483[6]，江西省居民的健康相关生命质量有待提高。

Tobit回归结果提示45周岁及以上调查居民的健康效用值低于16-44周岁，与魏志远等的研究结果一致[7]。诸多方面导致中老年人生命质量处于一个较低水平，生理方面，随着年龄增长，人体生理机能在不断退化，中老年人需要面对与年龄有关的感官功能和活动功能障碍，以及诸如高血压、糖尿病等慢性病带来的困扰[8]；心理和社会方面，中年人正面临赡养老人和培养孩子的巨大生活压力以及转型困难的工作压力；独生子女问题也使得“空巢老人”“失独老人”等一些特殊老年人群增多[9]，这些老人常有焦虑、抑郁症状；还有一些临近/已经离退休的老人无法适应生活节奏、社会地位、人际交往等方面发生的变化，出现情绪上的消沉[10]。

表6 居民健康效用值的Tobit回归分析

3.2 个人月收入、文化程度、职业类型影响居民健康相关生命质量

个人月收入与健康效用值呈正相关，与顾心月等的研究结果一致[3]，因为高收入者有一定的健康资本积累，有更强的健康意识并能为健康和生命质量的提高承担更多的医疗保健支出，生命质量相对较好[11]。与小学及以下文化程度相比，大专及以上调查居民健康效用值更高，因为良好教育背景者的健康知识较为丰富，健康信息获取能力、社会适应和心理调节能力较强[12]，有利于健康行为和健康心理状态的形成，生命质量随之提高。无业调查居民的健康效用值显著低于机关企事业单位调查居民，与邱鸿忠等的研究结果一致[13]，一方面可能是无业人员没有固定工作，自我价值难以实现，注意力过度集中于自身，夸大对自身健康状况的感受[14]，另一方面无业者经济水平与社会地位较低，在健康状况及生命质量的改善上缺乏相应的资源与途径。

3.3 慢性病影响居民健康相关生命质量

无慢病调查居民健康效用值更高，与李晓梅等的研究结果一致[15]。慢性病病程长，迁延难愈，致残率和致死率高，通常伴随多种并发症，给个人、家庭和社会带来沉重经济负担，生理方面引起疼痛和不适，心理上带来不良情绪，导致生命质量下降[16]。2018年，我国老龄化水平已达到17.88%，预计到2025年，老年人口数将达到3亿人，而我国老年人慢性病患病率高达71.8%[17]，需要重点关注慢性病防控工作。

3.4 环境因素影响居民生命质量

环境包括家庭、社区、工作场地及公共休闲场所等。研究结果显示，家庭氛围与居住环境均与健康效用值呈正相关，家庭氛围和谐，家庭成员能够获得充足的精神关怀和幸福感，研究表明精神关怀比物质帮助更有助于生命质量的提高[18]。居住环境方面，外部居住环境好，医疗卫生服务、文娱生活的可及性强，社区环境干净整洁，居民的医疗保健及精神生活需求得到满足，身心健康有所保障，生命质量较好；内部居住环境好，居家生活条件优越，能够体验到生活的乐趣，饮食睡眠情况也会得到改善，因此在改善居民健康相关生命质量方面，环境因素不可忽略。

4 结论

为提高江西省居民健康相关命质量，需要对老年、无业、低收入等重点人群增加人文关怀，提供更多的物质及精神卫生照顾，改善其健康状况；加大对社区慢性病防控项目的政策和资金支持，重视慢性病三级预防，同时推行慢病患者自我健康管理模式，降低居民慢性病及其并发症的发生风险，提高其生命质量；促进家庭、地区政府和卫生行政部门等多方协作，共同致力于健康支持性环境建设。