慢性阻塞性肺疾病病人吸入剂使用情况评价与分析

刘 花，李 为

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是最常见的慢性呼吸系统疾病之一，以持续的呼吸道症状和气流受限为特征，通常是由有毒颗粒或气体引起发病。吸入药物是治疗COPD的首选方案[1-2]，而保证病人使用吸入剂的规范性和依从性是有效吸入治疗的重要前提。目前COPD病人最常用的吸入装置有加压计量吸入器(pressurized metered-dose inhaler,pMDI)和干粉吸入器(dry powder inhaler,DPI)[3-4]。pMDI要求病人正确协调吸入装置和呼吸方式，以确保药物的输送。相比之下，DPI对病人使用吸入装置和呼吸方式的要求更高，多数吸入装置依赖病人快速和正确的吸入操作输送药物[5]。一项为期1个月的观察性研究显示，有49%～76%病人在使用吸入剂时至少存在一个错误，有11%～32%的病人存在严重错误[6]。事实上正确掌握吸入装置的使用方法、吸入前病人准备以及规范的吸入技术，对病人吸入用药至关重要，这一过程中任何一步的错误都可能导致病人用药失败。此外，使用吸入剂的依从性也是保证用药效果的关键因素，有研究显示，COPD病人吸入剂依从性仅为19.83%[7]。病人吸入剂依从性差可能会导致病人出现不良结局，如增加病人急性加重次数和入院的风险[8-9]。显然，评估COPD病人吸入剂使用情况及查找使用过程中存在的错误在吸入治疗管理中至关重要，然而较少研究以上两个方面。因此，本研究拟从COPD病人角度描述病人使用吸入剂依从性现状，分析影响依从性的相关因素，并探索病人使用吸入剂过程中存在的错误，为提高COPD病人吸入治疗效果和依从性提供有针对性的干预措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法选取北京大学深圳医院呼吸内科2018年5月—2019年5月住院的540例COPD病人作为研究对象。纳入标准：①诊断符合COPD的诊断标准者；②意识清晰，具有基本的读写能力，能正常沟通者；③知情同意后自愿配合本研究者；排除标准：患有精神疾病或合并其他系统严重疾病者。

1.2 观察指标与方法

1.2.1 COPD病人的一般资料 在病人入院时向病人介绍本研究目的及获得知情统一后进行资料收集。资料内容包括COPD病人的年龄、性别、医疗保险、受教育程度、病程、吸烟史、是否使用过吸入剂及使用时间、吸入剂名称等。

1.2.2 COPD病人吸入剂依从性评价量表 对使用过吸入剂的COPD病人采用8项Morisky药物依从性量表 (Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)进行依从性评价。共包括8个问题。①您是否有时忘记使用吸入剂？②在过去的2周内是否忘记使用吸入剂？③治疗期间当您觉得使用吸入剂而感觉更不好时，您是否未告知医生而自行减少或停止使用吸入剂？④当您外出旅行或长时间离家时您是否有时忘记随身携带吸入剂？⑤昨天您使用吸入剂了吗？⑥当您觉得自己的病情得到控制时，您是否有时会停止使用吸入剂？⑦每天使用吸入剂对一些人来说是很不方便的，您觉得坚持治疗计划是否有困难？⑧您觉得使用吸入剂有困难吗？前7个问题的答案为“是”或“否”，答“是”计0分，“否”计1分，其中第5题为反向计分。第8题答案采用Likert 5等级评分法，回答“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”分别计1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，量表总分为8分，8分为依从性高，<8分且≥6分为依从性中等，<6分为依从性低，该量表应用在慢性病人群中具有较好的信效度[10]。

1.2.3 COPD病人吸入剂操作流程评估 在病人入院时由经过研究小组培训的护士对使用吸入剂的病人进行现场操作评估。结合吸入剂使用说明书和操作流程形成使用吸入剂的9个步骤，分别是姿势(站直或者坐直)、装药、深呼气、咬紧、深吸气、屏气(8 s以上)、重复、漱口、清洁。以上每一步骤正确且规范计1分，否则计0分。

1.2.4 COPD病人的随访 本研究的病人来源为首次使用吸入剂的COPD病人和曾经使用吸入剂并在随访名单中的病人。对于曾经使用吸入剂的COPD病人，由经过研究小组规范化培训的护士对病人吸入剂使用情况进行随访，随访内容包括病人对吸入剂是否习惯、使用过程存在的问题、药物经济负担等，由专业护士进行耐心的解答，随访采用电话的形式，2周1次，每次5～10 min。

2 结果

2.1 COPD病人的一般资料 本研究共收集540例COPD病人，其中年龄44～94(70.86±9.67)岁；男480例(88.9%)，女60例(11.1%)；城镇医疗保险263例(48.7%)，新型农村合作医疗保险240例(44.4%)，其他37例(6.9%)；受教育程度：小学及以下296例(54.8%)，初中174例(32.2%)，高中及以上70例(13.0%)；病程<5年227例(41.8%)，5～15年198例(36.5%)，>15年115例(21.2%)；从不吸烟117例(21.7%)，曾经吸烟372例(68.9%)，现在仍在吸烟51例(9.4%)。本次调查结果显示，540例COPD病人中使用或曾经使用过吸入剂352例(65.2%)，从未使用过吸入剂188例(34.8%)；在使用或曾经使用吸入剂的352例病人中使用吸入剂<2年121例(33.4%)，2～5年114例(32.4%)，>5年117例(33.2%)；159例(45.4%)病人使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可都保)，132例(37.6%)病人使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭准纳器)；61例(17.2%)病人使用塞托溴铵粉吸入剂(思力华能倍乐)。

2.2 COPD病人吸入治疗依从性现状及影响因素分析 根据COPD病人吸入剂依从性得分情况分为依从性低、依从性中等和依从性高3组。研究结果表明，352例病人中依从性低105例(29.8%)，依从性中等178例(50.6%)，依从性高69例(19.6%)。3组病人性别、医疗保险、病程和吸烟史方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组病人在受教育程度方面比较差异有统计学意义(P<0.05)；3组病人在年龄和吸入剂使用时间方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 COPD病人吸入剂依从性影响因素分析 单位：例

2.3 COPD病人吸入剂使用错误情况 通过对COPD病人吸入剂使用流程的评估发现，存在问题最多的是病人“未进行深呼气或不规范”(42.9%)，其次是“口未能咬紧装置”(26.1%)、“未进行屏气或屏气时间过短”(23.3%)、“不知重复吸入或不规范”(20.5%)等。见表2。

表2 COPD病人使用吸入剂操作错误项目情况

3 讨论

3.1 COPD病人吸入剂使用率 本研究结果表明，COPD病人吸入剂使用率有待提高。调查的540例COPD病人中使用吸入剂的有352例，占65.2%，高于朱莺[11]研究结果的51.4%，也高于陈娟等[12]报道的27.8%，可能是由于以上研究对象所在地区及样本量的不同导致结果存在差异。吸入剂作为COPD吸入治疗的首选，且具有较多优点，如使用较小剂量药物即可快速起效，并可减少由于全身用药引起的不良事件的发生，是COPD病人维持和缓解症状的最佳选择[13-14]。尽管如此，由于吸入剂价格昂贵，对部分老年病人来说操作复杂，因而在临床尚未得到普遍使用[15]。因此，建议医务工作者应加强对COPD病人的经济和个人能力的评估，为病人选择适合的吸入剂，以提高吸入剂的使用率，从而改善治疗效果。

3.2 COPD病人吸入剂依从性及其影响因素分析 在本研究中COPD病人使用吸入剂依从性较差，依从性高的病人仅占19.6%，与张素平等[7]报道的19.8%类似。通过进一步分析得出年龄、受教育程度是病人使用吸入剂依从性的影响因素。与沈俊等[16-17]的研究结果类似。高龄和受教育程度较低的病人依从性较低，可能与年龄较大和受教育程度低的病人学习能力低、对治疗方案和吸入剂使用方法了解程度不够等有关。除此以外，本研究发现，吸入剂使用年限较低的病人其依从性与使用年限长的病人相比较差，可能与病人对吸入装置使用方法及对治疗方案规范性认识不足有关。因此，医护人员应重点关注此类病人，健康教育时可采用容易理解的语言，为其提供多次强化教学与评估，以提高此类病人的依从性。

3.3 COPD病人吸入剂操作流程分析 本研究中病人共使用3种吸入剂，包括布地奈德福莫特罗吸入剂(信必可都保)、氟替卡松沙美特罗吸入剂(舒利迭)、塞托溴铵粉吸入剂(思力华)，根据吸入装置的结构特点和文献回顾将操作流程分为9个步骤[18]。通过对病人吸入剂使用操作的评估发现，有42.9%的病人在吸入药物之前“未进行深呼气或不规范”，多数病人忘记呼气或认为呼气不重要从而省略呼气。吸入药物之前，进行呼气动作有利于病人将肺内气体呼出，使得药物能够到达预订部位，促进药物的弥散和吸收[19]，但病人对呼气的重要性认识不足，导致了使用过程出现错误或遗漏[20]。此外，“口未能咬紧装置”“未进行屏气或屏气时间过短”“不知重复吸入或不规范”和“使用后未清洁吸入剂或不规范”的病人分别占26.1%、23.3%、20.5%和17.6%，而“未进行深吸气或不规范”的病人仅占5.4%。由此可以得出，病人对使用吸入剂的“关键步骤”吸气掌握程度较好，而其他步骤掌握有待改善。分析原因主要是在病人看来，将吸入剂吸入肺内即是完成了用药，而对其他步骤的作用并未有深入的了解，导致病人容易遗忘或者忽略。因此，在对病人进行用药的健康教育时应对病人进行较为深入的讲解，帮助病人理解每一个步骤的作用和重要性，减少病人在使用过程中出现的错误。有研究表明，通过微信等手机社交软件有利于提高COPD病人使用吸入剂的掌握率和病人满意度，这提示医护人员，未来可基于大数据和网络系统以COPD病人吸入治疗情况[21]。

4 小结

本研究调查540例COPD病人，其中有352例(65.2%)病人使用吸入剂；使用吸入剂的病人依从性较差，有69例(19.6%)病人依从性高，年龄、受教育程度和吸入剂使用时间是病人依从性的影响因素。通过评估病人使用吸入剂的步骤发现病人在深呼气、咬紧、屏气、重复等步骤错误率较高，深吸气步骤错误率最低。因此，医务工作者应加强对COPD病人用药的健康教育，定期评估病人吸入剂使用情况，以保证治疗效果。