育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发的危险因素分析

王洁梅，李思春，何卫琴

黏膜下子宫肌瘤属女性顽疾之一,据相关研究统计,其约占所有子宫肌瘤的1/10[1]。子宫肌瘤是临床常见的女性生殖系统良性肿瘤，多发于30～50岁妇女[2]，调查显示，≥30岁妇女子宫肌瘤患病率为20%～60%[3-4]，临床表现为月经量过多、经期紊乱诱发继发性贫血等[5]。目前,随着宫腔镜术逐步发展，该术式已广泛应用于黏膜下肌瘤，可保留盆底结构完整性，疗效和安全性较好[6]。李音等[7-8]报道，宫腔镜术中出血少，术后几乎无疼痛且不涉及肠道，术后活动好，恢复快，手术时间与住院时间明显缩短。我院主要应用宫腔镜术治疗子宫肌瘤，但仍存在术后复发和残留的风险，加大临床治疗难度、影响预后，也增加二次手术的概率，成为困扰医护患重要问题。因此，本研究旨在分析育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发的危险因素并提出相关防护措施，以期降低临床复发率、提升疗效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月—2018年12月在我院进行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术的480例育龄病人为研究对象，收集全部病人临床资料，按照随访期是否复发分为两组，分别为复发组(n=60)和未复发组(n=420)。复发组：单发肌瘤26例，多发肌瘤34例；年龄21～37 (30.49±3.21)岁；子宫肌瘤直径5.52～7.24 (6.23±0.35)cm；病程0.5～5.0(3.17±1.01)年。未复发组：单发肌瘤339例，多发肌瘤81例；年龄19～37(26.73±3.29)岁；子宫肌瘤直径3.47～5.19(4.29±0.21)cm；病程0.5～5.0(1.79±1.17)年。纳入标准:①经B超、妇科等辅助检查确诊为子宫肌瘤，符合宫腔镜手术指证[7]；②年龄20～40岁；③认知功能、沟通阅读能力正常；④均为择期手术；⑤病人和家属自愿参与本次调查。排除标准：①哺乳期、妊娠期妇女；②合并糖尿病、高血压等慢性疾病；③合并严重心肝肾脏器质性疾病、系统性疾病、其他癌症等；④资料不齐全；⑤因各种原因中途退出研究。

1.2 研究方法 本次研究全部围术期及随访过程评估均由我院经专业培训的护理人员展开调查，经回顾性分析，详细收集宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术的480例育龄病人相关的临床资料,收集资料主要包括年龄、子宫肌瘤数、最大子宫肌瘤直径、子宫黏膜下肌瘤蒂部深浅度、初潮年龄、既往分娩史、症状、不良手术操作或不当护理、宫腔粘连、随访时间等因素，分析比较复发组及未复发组两组术后病人情况。

2 结果

2.1 育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发情况分析 术后对符合要求的480例育龄病人随访过程中发现复发60例，复发率为12.50%,其中第1个月～第12个月复发率为3.82%(34例)。60例复发病人中无症状22例(36.67%)、有症状38例(63.33%)，有症状病人包括月经改变、腹部包块、腰腹部症状、不孕症、痛经、膀胱直肠压迫症状等。

2.2 育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发相关危险因素分析 单因素分析，结果显示，影响育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发的相关危险因素包括年龄≥30岁、子宫肌瘤数≥2个、最大子宫肌瘤直径≥6 cm、多发性肌瘤、初潮年龄≤13岁、既往分娩史、不良手术操作或不当护理、宫腔粘连、随访时间≥24个月 (P<0.05) ,而症状与术后复发无关(P>0.05)。见表1。

表1 育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发相关单因素分析(n=480) 单位：例

2.3 育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发多因素分析 多因素Logistic回归分析，结果显示，既往分娩史(OR=1.553)、子宫肌瘤数≥2个(OR=3.022)、最大子宫肌瘤直径≥6 cm(OR=1.117)、不良手术操作或不当护理(OR=2.581)、宫腔粘连(OR=3.121)、随访时间≥24个月(OR=3.086)与肌瘤复发呈明显正相关(OR>1)。见表2。

表2 育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发多因素Logistic回归分析

3 讨论

子宫肌瘤是临床常见女性盆腔良性肿瘤疾病，多见于育龄期女性，该病发病机制尚不明确[9]。调查显示，随着我国二胎政策开放、晚婚晚育人数增多，子宫肌瘤人数持续增长[10-11]，临床上多给予宫腔镜手术治疗，但术后疾病复发仍无法避免。文献报道，35～45岁子宫肌瘤病人术后复发占31.63%，但目前有关子宫肌瘤宫腔镜术后复发危险因素尚不多[12-13]，提出更多有效预防措施减少术后复发率成为我国医护人员研究重难点。本研究基于相关文献研究深入探讨分析术后复发危险因素，经多因素Logistic回归分析结果显示，既往分娩史、子宫肌瘤数≥2个、最大子宫肌瘤直径≥6 cm、不良手术操作或不当护理、宫腔粘连、随访时间≥24个月与育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后是否复发密切相关。

研究显示，具有既往分娩史(OR=1.553)会增加病人术后复发率(P<0.05)，其影响复发原因主要为分娩过程使子宫内膜入侵子宫肌层，导致特殊类型子宫肌瘤发生率增加，并且产妇分娩后调节子宫肌瘤的孕激素、雌激素及相关生长因子敏感性加强[14]，子宫内膜和肌层下层组织反向抑制黏膜生长，宫腔镜下手术损害子宫内膜或浅肌层，子宫肌瘤越易复发[15]。因此，建议护理人员对有分娩史病人加强健康教育，告知疾病知识与手术原理，消除恐惧、焦虑心理，提升战胜疾病信心与依从性，减少复发。

本次研究还显示，子宫肌瘤数≥2个、最大子宫肌瘤直径≥6 cm是导致子宫肌瘤术后复发的独立危险因素，子宫肌瘤数量越多表明手术难度越大，致使肌壁间微小肌瘤残留风险加大。此外，王运萍等[16]研究发现，大肌瘤(直径≥6 cm)经宫腔镜切除术后复发率超过小肌瘤(<6 cm)50%以上，这与本研究结果相似，原因为伴随肿瘤直径增大恶化风险升高、对邻近器官压迫性更大，手术风险加重。因此，密切观察围术期病人生命体征、睑结膜水肿等风险，确保体温恒定、引流排尿指导，避免外阴水肿、尿潴留[17]，密切监测子宫肌瘤数≥2个、最大子宫肌瘤直径≥6 cm等指证波动情况，提升自护水平，注意按时复查。

本次研究指出，不良手术操作或不当护理是导致术后复发的重要危险因素，宫腔镜下子宫肌瘤术对单发肌壁、前壁间肌瘤病人创伤较小、利于术后恢复，但围术期缝合、止血、子宫残腔关闭等操作护理不当均与子宫创伤密切相关，不良操作易导致术后肌瘤残留，还易发生宫腔粘连、小肌瘤残留、卵巢性激素分泌异常等不良反应，导致术后复发风险增大。因此，护理人员应详细收集病人的病史、年龄、药物使用情况等信息，制定合理手术方案，指导病人坚持合理饮食方案，不断提升自身疾病理论知识和操作技术[18]，同时重视感染、术后出血情况，定期协助病人翻身、促进血液循环，加强阴部清洁，以降低或预防不良事件发生率。

本次研究显示，宫腔粘连病人(OR=3.121)术后肌瘤复发风险明显更高，分析原因：表明术中胃肠道干扰更多、操作困难，损伤邻近脏器等概率更高，延长手术时间与术后恢复时间，围术期受年龄、肌瘤数目、激素水平失调、过多失血量等因素影响更大。此外，宫腔粘连与术后肌瘤残留相关，宫腔粘连会限制手术视野，对于未彻底清除微小肌瘤无法清晰显示，肌瘤残留进一步病变，诱发术后肌瘤复发[19]。因此，护理人员除协助病人实施心电图、电解质、尿常规、血常规等检查外，还应评估宫腔粘连对手术影响程度，做出个体化干预。另外，术后护理人员辅助麻醉师予以吸痰、导管拔除，待体征趋于稳定后协助病人取舒适体位并指导2 h翻身及自主排尿1次，密切记录引流液颜色、性状、量等情况，发现异常情况立即告知医生对症处理。

本次研究显示，随访时间≥24个月子宫肌瘤病人术后复发率高于随访时间<24个月，许芙蓉等[20]研究发现，手术无法完全取出肌瘤的致病因素，而随访需根据病人年龄、临床症状、肌瘤生长速度、是否生育等进行随访预处理，本研究分析认为随访时间≥24个月病人不仅初潮年龄较早、肌瘤数量较多、肿瘤直径偏大，且术后1个月内微小肌瘤被检出率低，加上自身认知与自护水平远低于随访时间<24个月病人。另外，随着随访时间延长，术后病人不良情绪增多，影响内分泌稳定，更易诱导复发[21]。医护人员借助微信群管理出院后病人，根据康复情况增加术后电话、视频及家庭随访。

综上所述，育龄子宫肌瘤宫腔镜术病人术后复发危险因素多，护理人员针对危险因素采取相应护理对策可有效降低复发率，改善病人生活质量。