基于心功能恢复等级的渐进式训练对冠状动脉旁路移植术后病人生活质量与心脏康复的影响

罗 曼

冠状动脉旁路移植术是通过直接为缺血的心肌组织再灌注的一种手术治疗方式，有效重建缺血心肌血液循环，而对于冠状动脉粥样硬化病人其血管病变较为复杂，术前常存在频发心绞痛、心功能较差和射血分数低情况，自身无法较好掌握活动耐量而控制心脏不适症状发生。通过主观限制自身活动，进而加重疾病和影响生活质量，加之手术治疗对病人心理和生理的影响以及术后疼痛、胆怯，延缓疾病转归和影响近远期康复疗效。随着临床诊疗技术提升和医学模式转变，人们对参与医疗干预决策和健康要求有所提升，对就医目的不再局限于接触疾病困扰，更多预防复发和改善远期疗效。为增强病人心功能和改善病人生活质量，在传统康复训练基础上进行改良，本研究探讨心功能恢复等级的渐进式训练对冠状动脉旁路移植术后病人生活质量与心脏康复的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年9月收治的87例冠状动脉旁路移植术病人资料，根据病人意愿将其分为研究组(n=44)和对照组(n=43)。纳入标准：经检查符合世界卫生组织(WHO)关于缺血性心脏病诊断标准和拟行冠状动脉旁路移植手术治疗标准；心功能Ⅱ～Ⅳ级，血流动力学稳定；精神状态和语言沟通良好。排除标准：合并严重肝、肾、脑、肺等器官功能不全；合并严重心律失常；外周血管血栓或栓塞；精神障碍性疾病[3]。研究组：男23例，女21例；年龄55～79(65.37±11.03)岁；合并高血压29例，糖尿病26例，高脂血症31例，陈旧性或急性心肌梗死11例；吸烟26例，其中每日吸烟数量≥10支16例；心功能Ⅱ级、Ⅲ级35例，Ⅳ级9例。对照组：男22例，女21例；年龄57～81(67.41±10.79)岁；合并高血压31例，糖尿病28例，高脂血症29例，陈旧性或急性心肌梗死13例；吸烟25例，其中每日吸烟数量≥10支17例；心功能Ⅱ级、Ⅲ级34例，Ⅳ级10例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组实施常规康复训练，研究组实施基于心功能恢复等级的渐进式训练，具体如下。

1.2.1 评估心功能恢复等级 术后1周后指导病人进行6 min步行试验(6MWT)测试，选择宽敞明亮长度为50 m的平坦走廊，两侧间断放置椅子[4]，方便病人休息，告知病人根据自身心功能和体力耐受力在6 min内迂回行走，测量病人最大行走距离，测试过程病人携带便携式血氧饱和度(SpO2)和生命体征监护仪[5]，详细记录病人SpO2和最大心率，结合Brog自感劳累程度评分对病人心功能恢复等级[6]进行评价，其中Ⅰ级：6MWT<150 m，SpO290%～91%，Brog评分6～10分，收缩压增加20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，最大心率(/min)=195-年龄，此阶段病人应保持限制性运动[7]；Ⅱ级：6MWT试验150～450 m，SpO292%～94%，Brog评分2～5分，收缩压增加10～20 mmHg，最大心率100～120/min，此阶段病人处于亚极量运动水平[8]；Ⅲ级：6MWT试验>450 m，SpO2≥95%，Brog评分0～1分，收缩压增加5～10 mmHg，最大心率80～100/min，此阶段病人处于次亚极量运动水平[9]。

1.2.2 等级渐进式康复训练 Ⅰ级：待病人生命体征平稳、意识清醒、肌力恢复正常、呼吸道仅有少量分泌物等符合停用呼吸机标准，恢复自主呼吸后指导病人进行腹式呼吸[10]，如保持坐位双膝屈曲并放松腹肌，分别将手掌置于肚脐和胸骨柄处，手掌感受呼吸过程中腹部与胸部的扩张和回缩[11]；轻缩双唇并用鼻缓慢吸气，保持吸气过程中鼓腹并收缩腹肌，吸气至无法吸气，停顿1～2 s，缓慢经口呼气，呼气至无法呼气，停顿1～2 s，每次锻炼时间保持15～20 min，每次1～2次，连续锻炼3～5 d，训练后再次经6MWT试验进行评估，符合Ⅱ级标准则进入下一阶段锻炼[12]。Ⅱ级：采取坐式八段锦训练，指导病人床上行太极球运动，按照太极起式、抱月式、提钟式、上架式、串腕式、拐线式、朝阳式、收式顺序进行锻炼，单次运动保持15～20 min，每日3次，连续锻炼5～10 d，训练后再次经6MWT试验进行评估，符合Ⅲ级标准则进入下一阶段锻炼[13]。Ⅲ级：指导病人进行散步、慢跑、骑车等增强体力耐受力训练，单次训练保持60 min，其中热身阶段10～15 min、正式锻炼30～40 min、放松运动5～10 min，每日2次，训练时间选择早晚用餐结束后2 h为宜[14]。

1.3 观察指标 比较两组病人干预后生活质量与心脏康复疗效。采用简明健康调查量表(SF-36)评价病人生活质量，该量表为1985年美国吉普列尔经济学家编制，评价内容包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状态、精神状态、社会功能、情感职能、活力8个维度，各维度均采用0～100分评价，得分越高说明病人生活质量越高[15]。心功能指标包括射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室收缩末容积(ESV)、左室舒张末容积(EDV)。

2 结果

表1 两组病人术后心功能康复指标比较

表2 两组病人生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

冠状动脉狭窄或阻塞为起病急、发展迅速、死亡高的一种缺血性、缺氧性及坏死性的心脏疾病，严重者可威胁病人生命安全[16]。近些年，随临床诊疗技术和经验不断的提升，由于其冠状动脉旁路移植术的安全性和预后较好性使得该技术成为首选治疗术式。但术后易发生肺不张、肺水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等并发症，严重影响病人近远期预后效果[17]。

冠状动脉旁路移植术中由于取单侧或双侧胸膜破裂乳内动脉，增加肺部感染和肺不张发生风险，而术后根据心功能等级评估后实施的Ⅰ级呼吸康复训练[18]，呼吸功能训练可增强膈肌、呼吸肌、肋间肌肌力，在呼气和吸气过程中减少肺部残余气量，提高呼吸效率，一方面，可避免肺部并发症、促进炎性物质代谢[19]；另一方面，可阻止或恢复肺功能下降。而Ⅰ级心功能实施的八段锦锻炼，可有效预防胸壁粘连、肌肉萎缩，且根据病人机体情况采用坐式，可增强心肌搏出量和输出量，增强心脏收缩功能，降低静息状态下心肌耗氧量，提高心血管弹性。而Ⅱ级心功能实施的散步、慢跑、骑车等有氧运动[20]，可双重改善心功能、体力耐受力，促进心肌有氧代谢能力和收缩力以及乳酸等物质氧化的协同作用，提高心肌对血氧的利用度，增强心肌内糖原的分解能力，增强心肌对缺氧状态的耐受力，除此之外，有氧运动的肢体活动可促进静脉向心回流和淋巴回流，还可增加心肌表面毛细血管的心肌排血，增加侧支循环体系，增强心肌细胞微循环，避免淤积血液和体液在体内形成血栓，加强全身器官和组织的供血与供氧，改善全身代谢情况，且运动康复可增强移植血管的收缩与舒张能力，利于建桥的血流通畅，降低并发症的发生[21]。基于心功能恢复等级的渐进式康复训练，具有不同心脏恢复等级康复训练的具体指导意义和针对性，可明确病人该恢复阶段心功能所能承受的训练强度，避免病人跨等级训练，导致心脏功能恶化[22]。

本研究结果显示，与对照组比较，研究组病人生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状态、精神状态、社会功能、情感职能、活力评分高于对照组(P<0.05)；研究组病人LVEF高于对照组，LVEDD、LVESD水平低于对照组(P<0.05)。综上所述，冠状动脉旁路移植术后应用基于心功能恢复等级的渐进式训练，可有效改善病人心功能，增强运动耐受力和体力，提高生活质量，促进病人回归生活和社会。